引言：
患者因腔隙性脑梗死、陈旧性心肌梗塞、心功能III级(NYHA)、糖尿病肾病等被收入神经内科。再发急性心梗的风险较高，在治疗脑梗的同时，应针对冠心病陈旧心梗心衰给予有强适应证的药物。
遗憾的是患者病情较为复杂，且存在多个用药相关问题，导致患者发生了急性心肌梗死。
期盼各位药师从中能体会到作为一名临床药师的职责所在。
本期案例用药相关问题：1.患者冠心病陈旧性心梗、心衰，有ACEI、β受体阻滞剂、他汀类降脂药的强适应症且没有禁忌症，可能是神经内科医生的专业局限，也未请心内科医生会诊，实际上未给予。
2.活血化瘀的中药注射液是否能显著改善脑梗的预后尚缺乏循证医学证据。在这个病例中，医生予舒血宁、灯盏细辛、参麦三种注射液，出现了需要控制补液量的矛盾，为了解决这一矛盾，将舒血宁和灯盏细辛配伍，将参麦和三七总皂苷配伍。违反配伍禁忌会产生大量的不溶性微粒，增加栓塞风险。
3.因排尿困难予胆碱受体阻断药*铜哌酯，可增加心肌耗氧量。
一、病史介绍
患者女性，79岁，既往有糖尿病史15余年，冠心病、心肌梗塞病史2月余，肾功能不全病史2月左右，07年5月12日头颅CT示两侧基底节区腔梗。
拟脑梗塞、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全（氮质血症期）、低钠血症、冠心病、被收入院。
二、临床经过
予舒血宁15ml+灯盏细辛20ml+NSml，每天1次静脉滴注活血化瘀(5月12日～5月22日)；前列地尔(凯时)10μg，每天1次静脉滴注改善微循环(5月12日～5月22日)改善微循环；甲氯酚酯0.25g，每天1次静脉滴注(5月12日～5月22日)营养脑细胞；单硝酸异山梨酯50mg，每天1次口服(5月12日～5月22日)扩冠改善心肌供血；阿司匹林肠溶片mg，每天1次口服(5月12日～5月22日)抗血小板聚集；地高辛0.mg，每天1次口服(5月12日～5月22日)强心；低分子肝素钙U，每天2次皮下注射(5月12日～5月17日)抗凝；呋塞米20mg，每天3次口服(5月12日～5月17日)、螺内酯20mg，每天3次口服(5月12日～5月17日)利尿；70-30混合人胰岛素皮下注射控制血糖等治疗。
5月13日，查血常规、血粘度、凝血功能、肝功能各项指标均在正常范围，肌酐umol/L(59～umol/L)。
5月14日，心电图示ST段－T波异常，但与入院时心电图比较无明显动态改变；心超示少中量二尖瓣反流，左室舒张功能减低；血管B超示双下肢动脉粥样硬化并局部狭窄。
5月16日，头颅MRI示双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞，脑白质变性。24小时尿蛋白定量0.25g。
5月17日，患者诉有反复的尿频、排尿困难，一方面与糖尿病、尿路感染有关，同时考虑与老年性膀胱收缩功能减退有关，加用*铜哌酯(优必达)0.2g每天3次口服(5月17日～5月22日)。另外，停低分子肝素钙、呋塞米、螺内酯。
5月18日，查钾3.73mmol/L(3.50～5.30mmol/L)，钠.5mmol/L(.0～.0mmol/L)，氯89.8mmol/L(98.0～.0mmol/L)，葡萄糖16.35mmol/L(3.10～6.40mmol/L)。
5月19日，患者一般情况可，体温37.7度，无咳嗽、咳痰；患者诉恶心，进食流质顺利，干食有吞咽不适。查体神清，气平，简单对答，基本切题，口齿尚清。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率78次/分，律齐，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。考虑到患者全身动脉血管粥样硬化伴有部分狭窄，加强药物治疗，加用参麦40ml+三七总皂苷(血塞通)0mg+NSml每天1次静脉滴注(5月19日～5月22日)活血化瘀治疗。另外，加用氯沙坦钾50mg每天1次口服(5月19日～5月22日)降尿蛋白治疗。
5月21日8：30am，患者一般情况尚可，血压、呼吸、血糖相对稳定，仍诉纳差、恶心，无胸闷或心前区疼痛。查体：神清，气平，简单对答，基本切题，口齿尚清。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率79次/分，律齐。四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双下肢皮温凉，足背动脉消失。
10:30am，患者突发胸闷、气促。查体心率82次/分，律齐，BP/65mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。急查心电图提示ST段压低，较前无明显改变。查肌钙蛋白1.ng/ml(0.～0.ng/L)，肌酸磷酸肌酶同工酶27.32ng/ml(0.10～4.94ng/ml)。
17:28pm，心电图提示ST段压低明显，心内科医师会诊后认为患者再次急性心肌梗塞可能性很大，给予心电监护，低分子肝素u皮下注射，噻氯匹定0.25g口服抗血小板聚集，暂停地高辛。
17：41pm，心电监护示心率90次/分，血压79/45mmHg，SPO％，给予吸氧、多巴胺静脉推泵维持，给予血气分析检查，向家属告知病情危重，有发生严重心律失常及猝死可能，密切观察生命体征变化。
19：00pm，现心电监护提示血压/71mmHg，心率次/分，室性心动过速，予利多卡因静推纠正心律。
20：10pm，患者心跳、呼吸停止，血压、脉搏测不出，瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。
三、病例用药分析
心肌梗死的基本病因是交感神经兴奋性增加，血压、心率增高，左心室负荷明显加重；血粘稠度增高等因素导致在冠状动脉粥样硬化的基础上斑块破裂出血及血栓形成［1］。
5月21日再次发生急性心肌梗死的原因：
患者脑梗塞、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全（氮质血症期）、低钠血症、冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能III级（NYHA），存在再次发生急性心肌梗死的疾病基础。
患者陈旧心梗、心功能不全，ACEI可降低心梗心衰的死亡率，是必须用药。绝对禁忌症是曾因ACEI导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭。相对禁忌症为双侧肾动脉狭窄、血肌酐umol/L(3mg/L)、高钾血症、收缩压90mmHg［2］。患者5月13日肌酐umol/L，血压正常，可尝试予小剂量ACEI，但实际上未给予。患者心功能III级（NYHA），血压心率正常范围，没有β-受体阻滞剂的禁忌症，故应予小剂量β-受体阻滞剂［2］，但实际上未给予。患者肝功能正常，肌酐umol/L，没有他汀类降脂药的禁忌症，应予他汀类［2］，但实际上未给予。可增加急性心肌梗死的发生风险。
5月17日，因尿路感染等原因予*铜哌酯，*铜哌酯对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用，但有弱的抗*蕈碱作用，降低迷走神经紧张性，使患者出现心率加快，心肌耗氧量增加［3］。
将舒血宁和灯盏细辛配伍后静脉滴注，舒血宁为银杏叶提取物注射液，不能与其它药物混合使用(见国家食品药品监督管理局银杏叶提取物注射液说明书)；将参麦和三七总皂苷配伍后静脉滴注，参麦不宜与其它药物混合使用(见河北神威药业有限公司产品说明书)。这些不合理配伍导致输液中不溶性微粒的数量大大增加，并且体积增大，从而可能造成局部血管供血不足，血管栓塞，也包括冠状动脉栓塞［4］。
四、病例总结
在此需要指出的是，患者存在冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能III级，有ACEI、β受体阻滞剂、他汀类降脂药的适应症但无禁忌症；*铜哌酯心功能严重受损者禁用(吉林制药股份有限公司产品说明书)；舒血宁不能与其它药物混合使用(见国家食品药品监督管理局银杏叶提取物注射液说明书)；参麦不宜与其它药物混合使用(见河北神威药业有限公司产品说明书)。
未遵守上述用药注意事项，可能与患者再次发生急性心肌梗死有相关性。
参考文献：
1.陈灏珠、钟南山、陆再英主审，葛均波、徐永健主编.内科学［M］.第八版.北京：人民卫生出版社.，～，～
2.中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.1，29(12):～
3.贾公孚、谢惠民主编.药害临床防治大全.第一版［M］.北京：人民卫生出版社，2,～
4.卢海儒、文友民主编.中药注射剂的不良反应.第一版［M］.北京：中国医药科技出版社，6，71～72
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