作者：杨震，王秋林，梁登攀，李文章，蒲静，胡*，冯凯歌，张黎黎，周鹏
单位：成医院心内科
摘要目的
探讨≥60岁冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）患者的临床特征及预后分析。
方法
选取年6月至年6月就诊于成医院心内科发病24h内的急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者例，根据冠状动脉造影检查结果，共计有60岁MINOCA患者67例，≥60岁MINOCA患者42例，并随机选取同期≥60岁冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionassociatedwithobstructivecoronaryarterydisease,MI-CAD）患者例。比较60岁MINOCA患者、≥60岁MINOCA患者、≥60岁MI-CAD患者的临床资料，同时观察预后差异。
结果
与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者年龄、收缩压、舒张压、肌酐、尿酸、白细胞计数更高，三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇浓度更低，差异有统计学意义（均P0.05）。与≥60岁MI-CAD患者相比，≥60岁MINOCA患者年龄更年轻，三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇浓度更低，差异有统计学意义（均P0.05）。与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者心肌炎病因更少（23.9%vs.4.8%，P=0.）；两组患者其他病因比较，差异无统计学意义（均P0.05）。与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者合并脑梗死更高，差异有统计学意义（10.4%vs.26.2%，P=0.）；与≥60岁MI-CAD患者相比，≥60岁MINOCA患者合并高脂血症更少，差异有统计学意义（47.4%vs.26.2%，P=0.）。≥60岁MINOCA组患者住院时间较60岁MINOCA组患者更长，较≥60岁MI-CAD更短，差异有统计学意义（P0.05）。≥60岁MINOCA组患者全因死亡率与60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组患者相比，差异无统计学意义（均P0.05）。
结论
与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者有更多的心血管危险因素，患者近期预后较差，远期全因死亡趋势更高。
我国心血管病现患人数约2.9亿，其中急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI)患者万[1]，根据国家卫生和计划生育委员会经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗网络申报数据显示[2]，近年来AMI患者PCI治疗增长较快，尤其是直接PCI治疗ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）明显提升。但是在临床工作中常常发现冠状动脉阻塞50%AMI，《欧洲心脏病学会工作组意见书》将这类AMI定义为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）[3]。既往研究表明，与冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionassociatedwithobstructivecoronaryarterydisease,MI-CAD）患者相比，MINOCA患者更可能是年龄较轻、女性占比增大，MINOCA患者的患病中位年龄为55岁，其中40%是女性[4]。但对≥60岁以上MINOCA人群描述资料尚缺乏。随着人口老龄化，≥60岁MINOCA必将越来越多，本文旨在探讨≥60岁MINOCA的临床特征及预后分析。
1资料和方法
1.1研究对象
连续选取年6月至年6月就诊于成医院心内科发病24h内的AMI患者例，所有患者均紧急行冠状动脉造影检查，根据冠状动脉造影检查结果，共计有60岁MINOCA患者67例，≥60岁MINOCA患者42例，并随机选取同期≥60岁MI-CAD患者例。纳入标准：（1）符合年欧洲心脏病学会提出的第3版全球通用定义诊断标准[5]，MINOCA符合《欧洲心脏病学会工作组意见书》提出的诊断标准[3]；（2）年龄18岁；（3）入院时Killip分级I～IV级。排除标准：（1）陈旧性心肌梗死；（2）恶性质疾病，如肿瘤、血液疾病等；（3）严重凝血障碍或严重的肝及肾功能不全；（4）活动性消化溃疡；（5）患有精神障碍者。
1.2方法
患者入院即刻行常规12导联心电图（必要时18导联）后送入导管室完成冠状动脉造影检查，并在半小时内完成血常规、脑钠肽、肌钙蛋白-I等心肌标志物检测，次日晨空腹抽取静脉血检测肾功能、血脂、血糖等指标。入院后完成病史、体格检查、人口统计学资料、吸烟史、基础心血管病史、既往史、并发症等采集。所有患者入院后即刻嚼服肠溶阿司匹林mg、氯吡格雷mg及阿托伐他汀钙80mg。根据患者冠状动脉造影情况采取不同的治疗策略，由至少2名介入心脏专家决定是否应该血运重建，行PCI治疗患者术后长期口服阿司匹林mg，氯吡格雷75mg维持至PCI治疗后12个月，阿托伐他汀钙40mg维持至PCI治疗后3个月。未行PCI治疗的患者根据其病因采取相应的治疗策略。所有入选患者及其家属均签署知情同意书。
1.3随访及结局指标
所有AMI患者出院1年内接受电话或门诊随访，记录随访结局指标：（1）住院时间；（2）全因死亡。平均随访11.4个月后，获得了例AMI患者的随访信息，60岁MINOCA、≥60岁MINOCA、≥60岁MI-CAD随访率分别为98.5%、92.9%、94.7%。
1.4统计学方法
本研究所有数据均采用SPSS22.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以（均数±标准差）表示，3组间比较采用单因素方差分析；组间两两比较，方差齐采用Bonferronl检验，方差不齐采用Dunnett‵sT3检验；偏态分布的计量资料采用[M（P25~P75）]表示，多组间比较采用非参数检验（Kruskal-Wallis检验）。计数资料以[n（%）]表示，比较用χ2检验，对于检验后多组间有显著性差异的指标，采用卡方分割法进行两两比较。采用log-rank检验比较60岁MINOCA、≥60岁MINOCA、≥60岁MI-CAD患者出院随访1年的生存率。以P0.05（双侧）为差异有统计学意义。
2结果
2.13组患者基线资料比较
与60岁MINOCA、≥60岁MI-CAD患者相比，≥60岁MINOCA患者白细胞计数更高，三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein-cholesterollow-densitylipoprotein-cholesterol,LDL-C）浓度更低，差异有统计学意义（均P0.05）；与≥60岁MI-CAD患者相比，≥60岁MINOCA患者年龄更年轻，差异有统计学意义（P0.05）；与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者年龄、收缩压、舒张压、肌酐、尿酸更高，差异有统计学意义（P0.05）；与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MI-CAD患者年龄、收缩压、舒张压、肌酐、尿酸、胆固醇、LCL-C、STEMI患者比例更高，差异有统计学意义（P0.05）；在Killip分级方面，3组AMI患者比较差异有统计学意义（P0.05），60岁MINOCA以I级为主，≥60岁MINOCA以II~III级为主，≥60岁MI-CAD以I～III级为主；3组AMI患者性别、体质量指数、心率、吸烟史、肌钙蛋白-I、脑钠肽、血小板、血糖比较，差异无统计学意义（均P0.05），详见表1、表2和表3。
2.23组患者并发症及病因比较
与60岁MINOCA患者比较，≥60岁MINOCA患者心肌炎病因更少，差异有统计学意义（P0.05）；60岁MINOCA组与≥60岁MINOCA组其他病因比较，差异无统计学意义（P0.05）；与60岁MINOCA患者比较，≥60岁MINOCA患者合并脑梗死更高，差异有统计学意义（P0.05）；60岁MINOCA组与≥60岁MINOCA组患者原发性高血压（高血压）、糖尿病、高脂血症患者比例比较，差异无统计学意义（P0.05）；与60岁MINOCA患者比较，≥60岁MI-CAD患者合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死更多，差异有统计学意义（P0.05）；与≥60岁MI-CAD患者相比，≥60岁MINOCA患者合并高脂血症患者比例，差异有统计学意义（P0.05），详见表4。
2.33组患者住院时间、全因死亡及生存曲线的比较
与60岁MINOCA组相比，≥60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组住院时间更长，差异有统计学意义（P0.05）；与≥60岁MI-CAD组比较，≥60岁MINOCA组住院时间更短，差异有统计学意义（P0.05），详见表5。出院随访1年期间内，60岁MINOCA组、≥60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组全因死亡分别2（3.0%）、3（7.1%）、18（13.5%）例，失访人数分别为1（1.5%）、3（7.1%）、7（5.3%）例。与60岁MINOCA组相比，≥60岁MI-CAD组全因死亡人数更多，差异有统计学意义（P0.05）；≥60岁MINOCA组全因死亡率与60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组相比，差异无统计学意义（均P0.05），详见表5。使用SPSS22.0软件KaplanMeier生存函数绘制AMI患者出院1年的生存曲线。经log-rank检验后发现，与60岁MINOCA组相比，≥60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组有更高的全因死亡风险（χ2=6.，P=0.46），见图1。
3讨论
MINOCA为一类冠状动脉狭窄50%的AMI，临床表现为胸痛、呼吸困难等症状，与MI-CAD患者症状类似，但病因复杂，常见的病因有斑块破裂、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、微血管功能障碍以及导致心肌相对缺氧的疾病心肌炎、Takotsubo心肌病、肥厚型心肌病等[3,5]。临床上主要依靠冠状动脉造影检查、冠状动脉血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像术（OCT）、心脏磁共振成像等手段对MINOCA病因进行诊断。
在本研究中，共纳入例AMI患者，其中男性人数在60岁MINOCA组、≥60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组分别为35（52.2%）、26（61.9%）、86（64.7%）例，与既往研究一致[4,6,7-9]，本研究也显示与MI-CAD患者相比，MINOCA更可能是年轻、女性并且合并高脂血症等心血管危险因素更少。但是本研究还发现，与60岁MINOCA患者相比，≥60岁MINOCA患者年龄、收缩压、舒张压、肌酐、尿酸、白细胞计数更高，≥60岁MINOCA组患者心血管危险因素明显更多。国内、外研究显示，高龄、白细胞计数增高、收缩压升高为AMI不良预后的危险因素[10-12]，这可能需要临床医生对≥60岁的MINOCA患者格外重视。
既往研究显示，MINOCA中约1/3为STEMI，2/3为非STEMI[4]，这与本研究基本一致，在本研究中，60岁MINOCA组、≥60岁MINOCA组、≥60岁MI-CAD组中STEMI占比分别为25.4%、42.9%、47.4%。Andersson等[13]纳入6例STEMI患者，按照冠状动脉造影结果，分为冠状动脉非阻塞组例、冠状动脉阻塞组例、冠状动脉正常组例，分析研究后发现，冠状动脉非阻塞组常见的诊断为2型心肌梗死（22%），冠状动脉非阻塞与冠状动脉阻塞患者相比具有相似的心血管危险因素并有相似的远期预后风险。这表明MINOCA中合并STEMI越多其心血管危险因素越多，远期预后较差。
本研究结果显示，60岁MINOCA患者发生Takotsubo心肌病、心肌炎、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓栓塞、肥厚性心肌病、其他原因分别为9.0%、23.9%、10.4%、6.0%、4.5%、37.3%，≥60岁MINOCA患者分别为16.7%、4.8%、9.5%、9.5%、4.8%、40.5%。与60岁MINOCA组患者相比，≥60岁MINOCA组患者心肌炎病因更少（P=0.），两组其他病因比较，差异无统计学意义（均P0.05）。Pasupathy等[4]Meta分析显示，MINOCA最常见的病因是心肌炎占33%，冠状动脉痉挛占28%，Tako-tsubo心肌病18%，肥厚型心肌病占3%，扩张型心肌病占2%，其他原因占7%。结合本研究结果，提示60岁MINOCA患者的病因更可能为心肌炎，≥60岁MINOCA患者的病因以Takotsubo心肌病、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓栓塞为主，尚需大样本加以验证。Pasupathy等[4]研究发现，与MI-CAD患者相比，MINOCA患者出院1年全因死亡更少（6.7%vs.3.5%，P=0.），这与本研究不符，本研究中≥60岁MI-CAD组全因死亡率明显更高，≥60岁MINOCA组全因死亡也占7.1%，这可能与纳入标准不一、本研究样本量小、选择偏倚、人种、社会经济因素等相关。
目前关于MINOCA的研究较少，未得到足够重视，且对≥60岁MINOCA患者这一特殊人群研究尚缺乏，如何应对人口结构老龄化到来对≥60岁MINOCA患者得到足够诊治成为一项亟待解决的问题。本研究初步探讨了≥60岁MINOCA患者的临床特征及预后分析，尚需开展更多大样本注册试验加以研究。
参考文献（略）
敬请