真实世界研究发现，2型心肌梗死（T2MI）的预后要比1型心肌梗死（T1MI）差，且T2MI患者死亡率与不良事件的发生率（MACE、全因死亡、CV死亡等）远高于T1MI。与此同时，对于心肌梗死的定义，随着更为敏感且心肌组织所特异的心脏生物标志物，和更为敏感的影像学技术的出现，对极少量心肌损伤或坏死的检测成为可能。在最近举行的相关学术会议上，医院副院长贾绍斌教授就此对2型心肌梗死的临床诊断与认识作出了精彩演讲。
心肌梗死全球统一定义的变革
年第一版“心肌梗死新定义”发布，强调了心肌缺血情况下任何的心肌坏死均应定义为心肌梗死。欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于年10月联合颁布了第二版“心肌梗死全球统一定义”，进一步明确了这一基本概念并强调了心肌梗死可由不同临床情况所致，并将急性心肌梗死的临床分型分为5型。急性心肌梗死的定义标准为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过正常值的99百分位，有心肌缺血的证据并有下表（Table1）情况之一：
Table1
第二版“心肌梗死全球统一定义”
同时，定义将心肌梗死的临床分为1型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层）引起的与血栓性缺血相关的自发性心肌细胞缺血坏死；2型：由继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）导致缺血的心肌缺血坏死；3型：心脏性猝死；4a型：PCI相关性心肌梗死；4b型：支架血栓相关的心肌梗死；5型：CABG相关的心肌梗死。
但是根据年第2次全球心肌梗死的统一定义进行诊断，T2MI的诊断率仅为2.8％。年8月25日在ESC年会上，由ESC、美国心脏病学会基金会（ACCF）、AHA和WHF共同制订的“心肌梗死全球统一定义”第三版正式公布。第三版“心肌梗死全球统一定义”是在第二版的基础上修订而成，重点在心肌梗死诊断的细节问题上进行了更新，指出如何将更为敏感的心肌坏死标记物检测方法与更为精确的影像学检测手段有机结合来区分心肌梗死与心肌细胞损伤，同时，为未来的临床研究提供了更为准确的诊断标准和手段。年修订的第三版心肌梗死的全球统一定义是目前最为认可的心肌梗死定义，并将T2MI的诊断率上升到6％。第三版“心肌梗死全球统一定义”，首选肌钙蛋白水平作为诊断MI的必要条件。定义指出，心肌标志物（首选肌钙蛋白cTn）至少有1次数值超过参考值上限的99百分位且呈现升高和/或降低趋势，同时存在下表（Table2）情况之一：
Table2
第三版“心肌梗死全球统一定义”
2型心肌梗死的诊断与发病机制
但是根据年第2次全球心肌梗死的统一定义进行诊断，T2MI的诊断率仅为2.8％。年修订的第三版“心肌梗死的全球统一定义”将T2MI的诊断率上升到6％，提示不同定义对诊断也存在影响。并且，不同的定义对预后的影响不同，主要原因在于2型心梗的定义并不完善，因为它是根据“这不是传统心梗”进行定义的，所以无法真正合理的定义这类心梗。同时应注意进行整体性的评估，实验室检查结果与临床特征及心电图一致是非常重要的，心肌酶与cTNI（hs-cTNI）变化的临床价值不同也会对诊断结果造成影响。评估肌钙蛋白急性升高的原因也会对结果造成影响。
T2MI由于定义不明确，发病率变异大，约占整个MI的2～30％。目前有关T2MI的流行病学报道较少，这可能与T2MI缺乏严格的诊断标准有关，但随着高敏肌钙蛋白检测技术时代的到来，越来越多的T2MI患者将在临床实践中被发现。T2MI的发生机制与血管痉挛或内皮细胞功能紊乱有关，同时也与严重贫血、休克、冠脉栓塞造成的心肌供养减少有关。T2MI的患者一般无明显的冠脉病变，其合并斑块相对稳定，但OCT检测可提示内皮功能不良。
2型心肌梗死的诊断与鉴别
诊断2型心梗，或者说继发性缺血性心肌损伤的关键特征有：肌钙蛋白升高且有明显变化；注意2型心梗的临床特征与1型不同；存在已知的增加需氧量或降低供氧量的疾病（如心动过速、稳定狭窄性冠脉病变、微循环障碍等）；可能存在心肌损伤相关的复杂临床疾病或合并症；无症状或迹象提示存在导致肌钙蛋白升高的其他非缺血性原因。年的欧洲指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在MI诊断中的价值，并指出与标准心肌肌钙蛋白相比，hs-cTn与T2MI检出率增加2倍直接相关。
Figure1
T2MI、T1MI与非缺血性心肌损伤的鉴别诊断
T2MI与T1MI患者的症状与体征在一定程度上相似，如患者的气短程度类似，但T1MI患者的胸痛程度通常较重，而T2MI患者的血压更低。在心电图（ECG）方面，T2MI大多数为ST段压低，而T1MI型ST段抬高更多。超声心动图（UCG）显示，与T1MI相比T2MI患者的心室功能减低，室壁肥厚更加常见。T2MI、T1MI与非缺血性心肌损伤的鉴别诊断可参考Figure1。
总 结
心肌梗死全球统一定义的改变，提高了T2MI的检出率，对临床医师的诊疗有着重要意义，虽然T2MI的临床诊疗仍存在困难，但相信随着高敏cTn检测试验技术的应用，越来越多的T2MI患者将及时得到诊治。同时了解T2MI的病理生理机制，也有助于临床医师对T2MI患者做出正确诊断、鉴别与治疗。在未来，随着新型检测技术的发展，及时制定严格统一的诊断标准及治疗指南对T2MI患者的诊疗具有重要意义。
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