本文回顾1例PCI术后仍发生急性心肌梗死患者，通过检测氯吡格雷和阿司匹林药物相关基因进行个体化给药方案，提示临床对于PCI术后患者长期应用抗血小板药物时需考虑基因型差异，尽量优化抗血小板药物治疗，减少心血管复发风险和出血事件。
唐静宜等丨中国医学导报
病例资料患者，女，63岁，年3月19日因突发胸闷2h，持续不能缓解，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”医院（以下简称“我院”）心血管内科。
既往史：高血压病史8年，血压高达/90mmHg（1mmHg=0.kPa），慢性肾盂肾炎病史20年，哮喘、胃炎病史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物药物及其他过敏史。年因右冠后降支闭塞在我院行经皮冠状动脉支架植入手术（PCI），术后规律服用氯吡格雷（75mgpo，qd）和阿司匹林（0.1gpo，qd）抗血小板。
入院查体：体温36.5℃，脉搏62次/min，呼吸19次/min，血压/70mmHg，双肺呼吸音清，心率整齐。
心电图检查：窦性心律，平均心率49次/min，频发房性早搏，面向梗死部位ST-T段抬高，并有异常Q波。
实验室检查：白细胞10.32×/L，红细胞3.74×/L，红细胞体积分布宽度SD49.0fL，中性粒细胞绝对值7.13×/L，高敏肌钙蛋白I为0.μg/L，
血栓弹力图血凝块形成时间K值0.90min，描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角α值74.6°，最大血凝块强度MAadp61.00mm，血小板抑制率ADP%为10.80%，
花生四烯酸诱导的血小板抑制率AA%为17.6%，尿酸μmol/L，其余实验室检查未见明显异常。
入院诊断：急性心肌梗死，PCI术后，高血压，慢性胃炎。
治疗经过及临床药师干预患者突发胸闷2h，持续不能缓解，无胸痛、心慌，无恶心、呕吐，无头昏、头痛等不适，自服药物（具体不详）治疗后，症状无明显缓解，后出现胸痛，为左侧胸部，以闷痛为主，无放射痛，伴有咽喉部紧缩感，以“冠状动脉粥样硬化心脏病”入院。患者于年因右冠后降支闭塞在我院心血管内科接受PCI术，于后降支远段病变处植入2.5mm×18mm乐普支架。术后给予单硝酸异山梨酯缓释片（30mgpo，bid）扩管改善循环，盐酸曲美他嗪片（20mgpo，tid）保护心肌细胞，阿托伐他汀钙片（10mgpo，qn）调血脂，泮托拉唑钠肠溶胶囊（40mgpo，qd）抑制胃酸分泌，规律服用氯吡格雷（75mgpo，qd）和阿司匹林（0.1gpo，qd）抗血小板治疗。
根据患者病情和用药方案特点，氯吡格雷和阿司匹林的疗效与其相关药物代谢酶和作用靶点相关，考虑到该患者PCI术后长期规律服用常规剂量氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗，仍发生急性心肌梗死，可能与药物代谢酶活性个体差异导致抗血小板治疗不充分有关，临床药师建议患者检测氯吡格雷CYP2C19基因和阿司匹林药物相关基因，医嘱采纳。
氯吡格雷CYP2C19基因检测结果：该患者CYP2C19*2（GG），CYP2C19*2（AA），基因型为CYP2C19*2/*2突变纯合型，代谢型慢，表现为氯吡格雷抵抗。
阿司匹林基因检测结果：血小板膜糖蛋白GPⅢaPlA2（T﹥C）基因TT型，血小板内皮素受体1，PEAR1（G﹥A）基因GG型。
从药物基因组学分析，GPⅢaPlA2（TC）基因突变型患者，行支架术后，其亚急性血栓事件发生率显著高于TT型，且需要更高剂量阿司匹林才能达到抗凝效果[4-5]；PEAR1（GA）基因GG型患者对阿司匹林抗血小板应答好，但AA/AG基因型，用阿司匹林（或结合氯吡格雷）的PCI患者，心肌梗死发生率高[6]；患者氯吡格雷基因型CYP2C19*2/*2，酶活性低，常规剂量氯吡格雷体内活性代谢产物生成减少，对血小板抑制作用下降。
临床药师建议将氯吡格雷更换为不经CYP2C19酶代谢的新型抗血小板药物替格瑞洛（90mgpo，bid）[7]；患者阿司匹林基因型为野生纯合型，对阿司匹林应答较好，心肌梗死发生率低，PCI术后亚急性血栓性风险低，故阿司匹林用法用量不变。医嘱采纳，调整抗血小板治疗方案为阿司匹林（0.1gpo，qd）和替格瑞洛（90mgpo，bid），并