11月4日，62岁的朱大爷因持续性胸闷胸痛3小时，前来我院门诊就诊，张磊主任接诊后立即行心电图检查如下：
结合心电图及持续胸痛症状诊断：急性下壁心肌梗死！！！病情紧急，立即给予服用负荷量阿司匹林mg及替格瑞洛mg，经过有效沟通后家属同意行急诊PCI术治疗。在医护人员护送下，病人快速安全转运到达导管室展开抢救。
穿刺成功后，患者突发意识不清，肢体抽搐，心电监护提示心室颤动（心脏停止跳动的恶性心律失常）：
情况紧急，迅速给予非同步电除颤J电击一次：
第一次电除颤后仍是室颤，继续电击（持续电除颤五次），同时给予胺碘酮mg静脉注射纠正恶性心律失常，硫酸镁注射液预防尖端扭转型室速。趁着患者恢复窦性心律的简短间歇，争分夺秒的做造影，屋漏偏逢连夜雨，患者主动脉血管如此扭曲：
导丝艰难到达主动脉窦，由于血管扭曲，导管失去操控性，张磊主任立即更换JR4.0指引导管到达右冠状动脉开口（在这段过程中患者反复室颤20余次），造影如下：
造影显示：患者右冠状动脉中段后完全闭塞，使用工作导丝立即通过闭塞病变到达血管远端，但患者再次出现心室颤动：
考虑患者出现心肌电风暴（导致患者反复心室颤动），给予艾司洛尔50mg静脉注射控制症状，在患者不发作心室颤动间隙，大家争分夺秒，立即在右冠状动脉中远段给予支架植入术（Firebird3.5*33mm支架一枚）：
经过激烈的生死搏斗，最终患者冠状动脉血管疏通：
患者胸前电除颤印记：
医生护士护送病人到达CCU病房，复查心电图：窦性心律，无恶性心律失常。经过精心的治疗与护理，目前患者症状完全缓解，生命体征平稳。
这位患者病情危重，抢救过程惊心动魄，胸外按压、电除颤、手术操作却是那么的娴熟有序，这得益于范吉利主任临危不乱指挥调度，张磊主任、岳景坤主治医师操刀，张运财住院医师负责电除颤（共计电除颤33次），导管室护士整体协作，整个过程仅用45分钟。
医院胸痛中心自年获得国家标准版胸痛中心后抢救无数急性心肌梗死患者，在危急重症方面积累了大量经验。如果您身边有亲朋好友发生胸痛，请记住：拨打，医院。因为时间就是心肌，时间就是生命！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：符震球1，张京臣2，丁自娟1，*松平1
单位：1.医院心内科；2浙江大医院急诊监护室
摘要目的
评定左西孟旦（levosimendan）治疗急性心肌梗死并发心力衰竭患者的疗效及安全性。
方法
将68例急性心肌梗死并发心力衰竭的患者随机分为左西孟旦组（31例）和米力农组（37例）。两组患者均接受常规治疗，冠状动脉造影确定心肌梗死存在，超声心动图和血流动力学检测明确心力衰竭存在，两组分别用左西孟旦及米力农补充治疗。持续治疗7d，分别行超声心动图、漂浮导管检查，1、3、7d检测氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α,TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）浓度，观察并比较两组临床表现及心功能分级的变化。
结果
7d时左西孟旦组超声心动图改变、血流动力学监测改善效果均明显高于米力农组，差异有统计学意义(P0.05)；左西孟旦组心功能分级及临床表现改善较米力农组提前，差异有统计学意义（P﹤0.05）。
结论
左西孟旦可改善心肌梗死并发心力衰竭患者心功能，在一定程度上有利于心肌梗死合并心力衰竭患者心功能的恢复。
急性心肌梗死是临床中常见疾病，随着老年化进展，其发生率逐年增加。心力衰竭为急性心肌梗死的常见并发症，在老年人群中发病率高，总体预后差[1]。左西孟旦是Ca2+增敏剂，具有正性肌力作用和扩血管作用，在国内外指南中已作为失代偿期心力衰竭治疗推荐用药[2]。本研究对急性心肌梗死并发心力衰竭患者分别应用左西孟旦和米力农治疗进行比较，旨在观察左西孟旦对心肌梗死合并心力衰竭的疗效及安全性。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究按照随机、双盲、对照的原则进行分组，方法为随机数字表法。所有研究对象为自年5月至年10月，在浙江大医院住院，年龄在62～76岁、心功能Ⅲ～Ⅳ级（纽约心脏协会）、左心室射血分数（LVEF）≤40%、左心室舒张末内径＞60mm的患者68例。所有患者均发病1周之内，经冠状动脉造影证实存在左前降支病变，排除多支严重病变对多节段功能造成的干扰。所有患者均行支架植入术，指征为血管狭窄＞75%。支架植入后患者转监护室行有创血流动力学监测，入组患者入重症监护病房4h测血流动力学指标，同时满足肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.kPa）、心脏指数（cardiacindex，CI）≤2.5L·min-1·m-2，证实均有心力衰竭存在。排除标准：心肌梗死并发心源性休克；难治性高血压，两联降压药物治疗下收缩压mmHg；频发恶性心律失常；器质性心脏瓣膜病、肥厚型和限制型心肌病；严重的肝、肾功能不全；全身其他脏器功能不全；3个月内有参加其他临床试验者。所有68例患者随机分为左西孟旦组（n=31）和米力农组（n=37）。本研究经浙江大医院医院伦理委员会批准并经受试者签署知情同意书。
1.2方法
所有入组患者在接受原发疾病治疗的基础上加用实验药物。左西孟旦组：严格按照说明书使用。左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，5mL:2.5mg），疗程24h，负荷剂量10μg/kg，15min静排除标准：心肌梗死并发心源性休克；难治性高血压，两联降压药物治疗下收缩压mmHg；频发恶性心律失常；器质性心脏瓣膜病、肥厚型和限制型心肌病；严重的肝、肾功能不全；全身其他脏器功能不全；3个月内有参加其他临床试验者。脉注射，随后维持量0.1μg·kg-1·min-1静脉滴注，如患者能耐受，2h后改为0.2μg·kg-1·min-1维持24h。米力农组：先给予米力农注射液（山东鲁南贝特制药有限公司，5mL：5mg）负荷剂量50μg/kg，静脉推注10min，后以0.25~0.50μg·kg-1·min-1静脉匀速泵入，持续使用72h。所有入选患者均在监护室观察5~7d，每天检测相关指标，隔天行超声心动图检查。超声心动图检查均由监护室医生床边进行，采用Simpson法。每天静脉留置血液标本，送至检验科采用酶联免疫吸附试验（ELASA）法检测C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α,TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）浓度。评估临床症状及心功能情况。给药后每隔6h通过漂浮导管进行血液动力学检查，监测肺毛细血管楔压PCWP、CI、体循环阻力（SVR）。有创血压检测及24h心电监护记录患者的生命体征变化，床边血气分析检测其电解质变化。
1.3统计学分析
采用SPSS18.0软件进行统计。计量资料以（均数±标准差）表示，经方差齐性检验后，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
共入选68例急性心肌梗死合并心力衰竭患者，随机分为左西孟旦组31例和米力农组37例。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、心功能分级、PCWP、CI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
2.2两组用药前、后心脏结构及血流动力学指标比较
7d后超声心动图检查结果显示两组心功能均有改善。两组患者用药前左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension，LVEDd）、每搏输出量（strokevolume，SV）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药1d、3d后，与米力农组相比，左西孟旦组左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、SV均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。用药7d后，两组PCWP、外周血管阻力降低，心排血量、CI均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组之间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药1、3d后，左西孟旦组PCWP、SVR明显低于米力农组，而心排血量、CI明显高于米力农组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
2.3两组用药前、后血液指标变化情况比较
与用药前比较，左西孟旦组1d、3d后NT-proBNP、TNF-α、IL-6浓度均下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。用药7d后，两组各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。
2.4两组用药前、后临床表现改善情况比较
两组用药后7d心功能分级改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肝肿大、颈静脉怒张、肺部哕音状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5安全性评价
与米力农组比较，左西孟旦组用药后1d、3d、7d的收缩压和舒张压均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；米力农组心律失常发生率明显高于左西孟旦组，差异有统计学意义（7.2%vs.2.1%，P＜0.05）。
3讨论
左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，具有钙增敏、开放钾离子通道和抑制磷酸二酯酶Ⅲ等多重效应，目前国内、外多项指南已允许其是用于治疗急性失代偿性心力衰竭的新药[3]。最新的临床研究中进一步证实左西孟旦可降低急性心力衰竭的病死率，有较高的临床安全性[4]。
本研究采用前瞻性、随机对照临床研究，观察左西孟旦及米力农对急性心肌梗死并发心力衰竭患者心功能恢复情况及预后。研究结果提示，两组心力衰竭患者治疗1d、3d后，与米力农组相比，左西孟旦组患者LVEF、SV、心排血量、CI均有明显改善，而7d后两组无差异。由此可发现，左西孟旦及米力农均可改善心功能，但在早期，左西孟旦较米力农改善急性失代偿性心力衰竭患者的血液动力学明显，明显提高心排血量，减低肺淤血，降低体循环阻力，这与超声心动图检查一致。而国内、外相关研究发现，左西孟旦可明显改善心肌梗死并发心力衰竭患者血液动力学，改善心肌收缩力，扩张外周血管[5]。同时，在临床表现方面，左西孟旦同米力农均可改善症状，而左西孟旦所用时间更短，这与血流动力学及超声心动图改变一致，原因首先考虑其可快速降低PCWP和增加心排血量的作用。
急性心肌梗死并发心力衰竭时其病理生理学表现为心肌损害、心脏容量负荷过重，导致肺水肿及心源性休克等临床表现，进而导致全身多脏器功能衰竭[1]。左西孟旦治疗5~7d后，血NT-proBNP、TNF-α、IL-6浓度均明显下降。其中NT-proBNP浓度测定值下降提示心室充盈压明显改善；TNF-α、IL-6浓度下降提示左西孟旦可以调节心肌梗死并发心力衰竭时炎症状态，控制炎症进展。张宇辉等[6]通过多中心研究提示，左西孟旦降低PCWP和NT-proBNP浓度，改善血流动力学，从而对心力衰竭起到治疗作用。同期国外多项研究也证实左西孟旦能增加心排血量，降低心脏前后负荷，改善临床症状[7]。
本研究对左西孟旦应用后常见并发症进行统计分析，其心律失常发生率低于米力农。其他并发症发生率两者比较差异无统计学意义。
综上所述，左西孟旦能改善心肌梗死合并心力衰竭患者的临床症状，改善血流动力学障碍，提高LVEF，改善临床表现，值得临床推广应用。
参考文献（略）
敬请