重新认识急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的价值
医院心内科何奔
ST段抬高型心肌梗死直接PCI优于溶栓的主要证据来自年Keely等的23项随机对照试验的荟萃分析，主要结论是直接PCI死亡率7％而溶栓组死亡率9％；前者卒中发生率1％而后者2％。
这项研究常常被过度解读为直接PCI是救命措施而溶栓则是不得已而为之的一种措施（其实死亡率也就2%的差别），而且在早年由于发现溶栓后PCI效果差，并发症尤其撕裂无复流及出血均增多，这两种再灌注方法常被对立起来，溶栓后的成功患者必需等到至少一周后做介入，而单纯溶栓后残余狭窄的存在，再闭塞的风险比较高且一旦再闭塞风险很高。因此，溶栓治疗逐渐被放弃，PCI成为首选的再灌注措施。
然而，这一荟萃分析入选的是溶栓后未早期行介入治疗、发病12小时内的患者，用的溶栓药物五花八门，导致溶栓效果不如PCI。
在实际生活中，只有不到10％的患者能够在第一时间被送到有医院，PCI一定不如直接静脉给药溶栓的措施快，如果都选择PCI，与“时间就是心肌，时间就是生命”的原则显然不一样。
这里面必定有一个“PCI比溶栓延长多久是可以接受的”这样的问题需要研究。全美国近20万患者的注册资料告诉我们，这个可接受延迟的时间为分钟，这就是指南推荐门－球时间（doortoballoontime）为90~分钟的道理。然而，进一步研究发现，对于起病3小时内的患者，可接受的最延迟时间只有60分钟。这就意味着，医院的患者，能尽早再灌注才是关键的。因此，随后的CAPTIM研究发现，如果起病2小时内就医，溶栓组死亡率低于PCI；PRAGUE研究发现，如果3医院，两种方法死亡率一样。
近年来，由于发现溶栓成功后可以安全有效地进行早期PCI治疗，这一早期PCI并不是早些年“易化PCI”，也不是“立即PCI”的概念，而是溶栓后早期有明显的血小板激活，要等3小时后再介入治疗，也就是目前指南推荐的3~24小时内进行介入治疗。
因此，对于发病时间早的患者，尽早溶栓随后再早期进行PCI也是不错的选择，而且这样的措施也正在逐渐被认识，其疗效未必不如直接PCI。
来源：东方心脏病学会议（公众