本文来源：中华心血管病杂志,,47(2):82-84.
"时间就是心肌，时间就是生命"是ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）救治的基本概念。因此，尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复其血供以减少心肌细胞坏死，保护心脏功能，是救治STEMI患者的核心思想。
恢复闭塞血流的再灌注有药物溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）两种措施。相比之下，通过静脉注射溶栓药物更加简便、快捷。但静脉溶栓后由于没有解除冠状动脉病变，因此容易再次发生闭塞，再灌注程度并不完全。而PCI是用支架扩张冠状动脉并覆盖病变，显然更为完全彻底，但其缺点是受限于设备（如大型血管造影机）和有操作经验的专科医生而耽搁救治时间。
直接PCI优于溶栓的证据主要来源于年的1个纳入人的荟萃分析。与溶栓相比，直接PCI的死亡率为6%而溶栓为8%；而复合终点事件（包括出血与其他心血管事件）则分别为8%与14%，提示PCI优于溶栓。而且在年左右PCI发展很快，当时该荟萃分析被解读为介入治疗是救命的措施，溶栓是不得已而为之的方法（尽管死亡率只有2%的差异）。直接PCI被追捧的另一个重要原因是，在相当长的时间里，PCI与溶栓被视为对立的两种抢救方法，因为溶栓后的患者再接受PCI，无论溶栓是否成功，其并发症发生率高于单纯接受PCI者。既往的概念是：如果溶栓成功后立刻接受PCI，称为立即PCI；溶栓不成功者接受PCI，称为补救性PCI；如果已经准备好实施PCI，事先用溶栓药或者血小板糖蛋白抑制剂等，则被称之为易化PCI。因此，只要PCI能在短时间内完成，各指南共识均建议尽早实施。并对入院后进行PCI的时间如进门-球囊扩张时间进行了规定，以尽快恢复血液灌注。近年来随着STEMI院外急救体系的建立，人们转而追求从首次医疗接触到血流恢复的时间，这一观念的转变更加强调了总缺血时间的概念，对临床抢救具有积极的指导意义。
虽然我们知道PCI是更加充分和完全的再灌注治疗，但并不是所有患者发病时能立即得到救治；因此，STEMI的抢救始终贯穿着一个"快而不彻底的溶栓治疗与慢而彻底的介入治疗之间的矛盾"。并且，由于地理、经济、社会发展和医疗资源可及性等因素，使得这一矛盾在一定程度上更加突出，患者的转运速度差别很大，要在指南规定的90min内完成转运，并行PCI恢复血流存在诸多困难。
由此，逐渐产生一个重要的想法，那就是对那些没有条件进行直接PCI的患者，能不能先溶栓，医院进行介入治疗呢？人们在过去的10余年中进行了很多探索性研究，发现早期那些认为溶栓后接受PCI效果不理想的研究都存在一个问题，就是溶栓后太快或过早接受了PCI。而那些在溶栓后3h以上才接受PCI治疗的患者，反而获得了较好的结果。溶栓后过早行PCI效果不佳的原因是，一方面，溶栓药物与PCI术中联合应用的大量肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂易导致出血风险增高；另一方面，因为溶栓后纤维蛋白被降解，导致体内的负反馈机制，激活凝血酶，而凝血酶本身又是最强的血小板激活的刺激剂，任何血管内的介入治疗，必须先充分抑制血小板功能，否则会导致血栓形成，这是需要早期同时使用阿斯匹林与负荷剂量P2Y12受体抑制剂使其尽早发挥抗血小板作用的原因。因此，美国指南规定溶栓成功后必须在3~24h内接受PCI治疗，这就把STEMI可接受早期PCI的时间窗延长了可贵的12h，使患者可兼得溶栓的早期再灌注以及PCI的稳定再灌注的优势。年欧洲STEMI指南把溶栓后可接受PCI的时间提前到2h。我们于年在国内最早联合应用足量国产尿激酶原溶栓和90min后接受急诊早期药物洗脱支架置入术救治STEMI患者，这项多中心、随机对照研究共入选例患者。结果显示，与单纯急诊PCI相比，溶栓后早期介入组靶血管早期开通率由21%提高至48%（P=0.），术后1年严重不良心脏事件也有下降的趋势（7.0%比12.6%，P=0.），两组出血发生率差异无统计学意义，且均无致命性出血发生。因此认为，虽然目前没有大规模随机对照研究的证据，但适度提前溶栓后介入时间窗有助于尽早实现完全再灌注、缩短患者溶栓后等待介入治疗的时间，并减少在等待期间发生再闭塞及严重心律失常等不良事件的概率，因此值得进一步探索。
我国心肌梗死救治应该怎样实施，这一直是令人