田祥，保定名医，现医院副院长心内科名誉主任、主任医师；保定市医师协会内科医师分会主任委员；保定市心血管内科专业委员会主任委员；省医学会心血管病学会心脏介入学组成员、省中医药学会心脑血管病专业委员会常委;国家突发公共卫生事件应急专家库成员、河北省及保定市科技成果鉴定专家等职。
急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的危重疾病，其病情凶险、预后差、死亡率高，严重威胁国民身体健康。有文献报道,AMI急性期部分患者出现电解质紊乱，其中低钾血症的发生率最高。而低钾血症又会严重影响早期AMI的救治效果。出现低钾血症的原因可分为如下三种：①K+摄入不足；②K+排出增加；③K+体内分布异常。目前认为后两者在AMI急性期占主导地位。可能的机制有如下几种：①AMI是一种严重的应激状态，患者交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活细胞膜β受体，通过cAMP再激活Na-K+-ATP酶，促使血钾进入细胞内；肾脏随着儿茶酚胺增多，释放更多的肾素，加重保Na+排K+，使血钾水平下降；②AMI应激状态下，应激性的血糖增高发生，经过机体反馈胰岛素分泌量增大，促使钾离子转移到细胞内。③碱中*也促使钾离子向细胞内转移，疼痛剧烈、过度换气及呕吐导致的碱中*均可导致低血钾的发生。医学网转载请注明1低血钾与AMI并发症的关系医学网转载请注明1.1低血钾与恶性心律失常医学网转载请注明K+在维持心脏正常电生理活动中起着重要作用。钾离子参与心肌细胞的静息电位的维持、以及动作电位各个时程，从而影响心肌细胞的兴奋性、自律性和传导性。MVA是AMI早期的常见并发症。当患者出现低钾血症时，可能通过增高细胞自律性等机制导致严重MVA发生。K+水平降低，细胞膜上的K+通道受抑制作用，继而引起Na+、Ca2+等其他离子流发生改变，使K+外流减少，心肌细胞静息电位降低，心肌细胞应激性增大，心肌细胞动作电位扩散减慢，室颤阈值降低。医学网转载请注明1.2低血钾与心力衰竭医学网转载请注明低血钾是HF患者病死率的独立危险因素。目前认为，神经激素激活是导致HF出现低钾血症的重要原因，血钾水平与血浆肾素和去甲肾上腺素浓度呈负相关。HF患者交感神经及肾素血管紧张素系统激活，儿茶酚胺类水平升高，导致血浆中K+和Mg2+浓度下降，进而增加心律失常的风险。HF患者的死亡表现形式主要是猝死，这归因于恶性心律失常的发生。有研究证实SCD患者心肌内K+水平明显低于对照组，幸存患者也常常伴有低血钾，这恰恰印证了上述机制。医学网转载请注明2低血钾与发病时间、病变程度的关系。医学网转载请注明2.1低血钾与发病时间医学网转载请注明有研究表明，在AMI发病早期，距离发病时间越近，患者低钾血症发生率越高。可能的机制有：心肌缺血导致患者剧烈疼痛，患者进入急性应激状态，体内儿茶酚胺水平增高，加快Na+-K+离子交换，K+由细胞外转入细胞内，导致低血钾；其次急性应激状态下，交感神经处于极度兴奋状态，RAAS系统高度激活，醛固酮分泌量增加，促进K+排泄。低钾血症主要发生在AMI发病12h以内，起初有明显的血钾降低，随着时间延长血钾逐渐回升，这可能与患者的应急状态逐步缓解有关，AMI患者交感神经兴奋性逐渐降低，血浆儿茶酚胺水平下降，激活的Na-K+-ATP酶减少，K+由细胞内进入细胞外，导致血清钾水平逐渐回升。亦不除外随着应激状态的缓解，应激性高血糖逐渐回落，胰岛素分泌减少，从而导致血清钾逐渐上升。医学网转载请注明2.2低血钾与梗死部位、冠脉病变程度。医学网转载请注明低钾血症的发生与心梗部位相关。据报道AMI累及前壁、右室、下壁时，低钾血症的发生率依次降低。机制可能是急性前壁心肌梗死时，交感神经兴奋性增高，导致交感-儿茶酚胺系统活性增加，造成K+由细胞外向细胞内转移，导致低血钾发生。AMI累计右室时，也有较多低钾血症发生，其机制可能是：右室梗死时，心功能受损导致低血压，肾小球血流量减少，激活RAAS系统，从而产生保Na+排K+作用，使血钾水平下降。目前认为，AMI只累计下壁时不易发生低钾血症，下壁供血多数与窦房结、房室结来自同一血管，当下壁血管堵塞时，窦房结与房室结区发生严重缺血，迷走神经受到刺激，导致乙酰胆碱分泌增多，细胞膜上的K+通道的通透性增高，促使K+外流，低钾血症发生的机会减少。有文献指出，AMI出现低血钾的患者多数为前降支、近端病变，这与CAG结果相符。有研究表明，低钾血症可能AMI急性期是心肌损伤更广泛的标志。医学网转载请注明综上所述，血钾浓度在AMI中有重要作用，防止低血钾的发生对预防早期并发症具有重要意义，保持较高血钾水平可能使患者获益，改善预后。且检测AMI患者的血清钾对评估患者冠脉病变程度、心梗范围具有一定的指导意义。如果AMI患者早期伴有低钾血症发生，应尽早行再灌注治疗，使闭塞的冠状动脉及时开通，减少心肌梗死面积，并在补钾的同时给予更加积极的治疗方案，对AMI抢救成功和预后具有重要的临床价值。医学网转载请注明
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