药物涂层球囊（DCB）代表了经皮冠状动脉治疗术中一种有吸引力的治疗选择，药物涂层球囊对支架内再狭窄(ISR)患者的价值已经被很好的证实。
事实上，正如十多年前的一项关键研究所证明的那样，这是这种新兴治疗方式的首次临床适应症。在这种特殊的情况下，许多随机临床试验已证明药物涂层球囊优于其他策略，包括传统的球囊血管成形术和裸金属支架(BMS)，至少与第一代药物洗脱支架(DES)有相同的疗效。只有新一代的药物洗脱支架在这些患者中体现出优于药物涂层球囊的疗效，然而，第二代药物洗脱支架相对于药物涂层球囊在晚期血管造影表现上的优势主要是由于靶病变血管减少导致临床事件适度减少。这些结果主要源于新一代DES在DES-ISR（一种特别具有挑战性的解剖基质）患者中优于DCB，而在BMS-ISR患者中，这些差异没有临床意义。事实上，许多介入心脏病专家仍然不愿为首次发作支架内再狭窄的患者植入第二层金属层（“支架三明治”），并且更喜欢选择药物涂层球囊而不是新一代药物洗脱支架。该决定的基本原理是为“复发性”ISR患者保留植入新一代DES的方法。ISR患者如果有大的侧支（避免出现双层金属“监禁”），或者在血管壁中具有多个金属支架梁，则药物涂层球囊优于药物洗脱支架。此外，药物涂层球囊在高出血风险的ISR患者中是有吸引力的，因为缩短双抗血小板方案的持续时间在临床上是有吸引力的。最近的血管重建指南为BMS-ISR或DES-ISR患者推荐使用药物涂层球囊或药物洗脱支架(两者都有相同水平的证据：IA)。
另一方面，也有大量的证据支持药物涂层球囊对新病变的价值，然而这一指示仍未得到现行指南的认可，这些指南认为新一代药物洗脱支架代表了几乎所有病变的默认治疗策略。然而，在现实世界的临床实践中，植入金属支架可能不是很有吸引力。支架的结局在一些病变中并不是最理想的，包括位于小血管的新病变，弥漫性或远端病变节段，以及涉及具有相关侧支的真分岔病变。在暂时支架置入策略后最终需要治疗的侧支中使用药物涂层球囊非常有吸引力。此外，尽管新一代药物洗脱支架目前被认为在出血风险高的患者中非常安全，但药物涂层球囊仍然是这些具有挑战性的患者的有效替代方案。最近，DEBUT随机临床实验证明，在出血风险高的患者中，药物涂层球囊优于裸金属支架（选择DCB可以避免长期抗血栓治疗的需要）。最后，小血管疾病仍然是DCB在新发病灶中最典型的生态位然而直到最近，BASKET-SMALL2,第一个临床事件驱动的随机临床试验(n=例)，随访12个月时包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点(7.5vs7.3%)。
证实药物涂层球囊对比新一代药物洗脱支架的非劣效性。同样，PICCOLETOIIRCT(n=)最近证实，晚期随访（主要终点）显示在小血管中,药物涂层球囊对比新一代DES晚期管腔丢失明显减少(0.04±0.28VS0.17±0.39mm，p=0.03)(CorteseB.PICCOLETOII：药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗小血管冠心病的随机临床试验6个月的临床和血管造影结果。在美国加州旧金山经导管心血管治疗学会议上介绍，年9月27日)
图1：药物球囊(DCB)在冠脉中的临床应用
蓝色表示已有RCT研究，目前只批准在支架内再狭窄(ISR)中使用，在血运重建指南中有IA级的推荐。*色表示其他潜在适应症，包括原发性病变。
以上都表明药物涂层球囊可以在选定的新冠状动脉病变患者中发挥重要作用，但急性心肌梗死(MI)患者呢？在这种不利的情况下，药物涂层球囊也可以发挥相关作用吗？
在这一期的EuroIntervention中，Scheller等人提出了PEPCADNSTEMI研究，这是一项多中心RCT，侧重于非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者。具有一个可识别的病变，并且血管造影证明没有大血栓的患者可以入组。共有例NSTEMI患者被随机分配到基于碘普罗胺的紫杉醇药物涂层球囊(N=)或初始支架治疗(N=)。在支架组中，56%的患者接受了裸金属支架，44%的患者植入新一代药物洗脱支架。在药物涂层球囊组，85%的患者单独使用药物涂层球囊治疗，而15%最终需要另外的支架植入。使用非劣效果性设计，用于意向治疗分析的主要终点选择为靶病变失败(TLF)(9个月时心源性/不明原因死亡，心肌梗死和靶病变血运重建)。晚期随访（9.2±0.7个月），药物涂层球囊治疗不逊色于支架治疗(TLF3.8%VS6.6%，p=0.53)。在支架组中，BMS与新一代DES之间没有发现差异。尽管在药物涂层球囊组中，当只使用药物涂层球囊策略时结果更好，但与最终需要额外支架植入的患者之间的差异没有统计学意义。最后，主要心血管不良事件(MACE)(死亡、心肌梗死、中风或任何血运重建)在药物涂层球囊组的发生率为6.7%，支架组为14.2%(p=0.11)。有趣的是，在每方案分析中有一个不显著的趋势倾向于用DCB得到的MACE事件少(5.9%比14.4%，p=0.)。
这项研究的结果很重要而且确实具有启发性。因此一些问题值得进一步考虑。
首先，正如作者承认的，该研究的主要终点发生率低于预期，因此统计效能不足。在这种临床紧急情况下入组该试验的候选人并不容易：许多中心的研究人员需要四年时间才能达到名患者的样本量。选择的非劣效性边界相对较大。很重要的是不应将没有显著统计学差异的情况错误地解释为是等价的。此外，漫长的募集期表明选择偏倚可能起了作用，可能限制了研究结果的普遍性。
其次，在对照组中，裸金属支架和当代药物洗脱支架均被使用，显然结果相似。但是，由于样本量小，亚组分析可能会产生误导。在设计研究时，考虑到复杂的炎症和血栓形成环境，仍然为急性心肌梗死患者选择裸金属支架。但是多项研究表明，对于急性心肌梗死患者，新一代药物洗脱支架在预防复发方面更有效，而且更安全，减少了血栓形成事件。因此，目前认为新一代药物洗脱支架是急性心肌梗死患者的首选治疗方法。
因此，有必要通过一项有血管造影结果和临床结局支持的大型随机临床试验比较药物涂层球囊和新一代药物洗脱支架在NSTEMI患者中的应用，以证实在这种挑战性的情况下药物涂层球囊与新一代药物洗脱支架相比没有劣势。
第三，根据药物涂层球囊最佳使用方案的共识建议，允许对病变的预扩张。这是由在使用药物涂层球囊方面经验丰富的研究人员完成的，可能有助于解释该实验组获得的出色结果。
第四，在采用开放式设计的RCT中，应通过独立的临床事件委员会对事件进行盲法、集中裁定来降低确定性偏倚的风险。不幸的是，目前的研究并未做到这一点。尽管当地研究人员采取了谨慎的态度来按照预定标准对事件进行裁定，但该方法学问题仍然是研究的局限性。
最后，在该试验未获得系统的血管造影监督。晚期血管造影结果是确定竞争性干预措施相对有效性的有力替代结果指标。与比较临床结果所需的数量相比，他们仅为较少的患者提供了重要的病理生理学见解。当治疗设备用于新的或超出适应症时，这一信息尤其重要。
尽管存在上述问题，本研究还是提供了重要的新发现，并构成了目前有关药物涂层球囊在NSTEMI患者中使用价值的最佳信息。
之前药物涂层球囊在急性心肌梗死中的研究
急性心肌梗死患者使用支架的结果通常被认为是次优的，并与较高的再狭窄和血栓形成率相关。在这种以大量血栓负担为特征的复杂解剖基质中，支架的尺寸不合适，支架扩张和贴壁不良，可能导致不良结果。因此，在这些患者中药物涂层球囊被认为是一种有趣的替代支架的方法。DEB-AMI单臂注册研究（n=40）试图评估药物涂层球囊在ST段抬高型MI（STEMI）患者中的价值，血管造影显示晚期管腔丢失为0.51mm，一年期主要心血管不良事件率为17.5％。在DEB-AMI随机临床试验（n=）中，使用药物涂层球囊继之以裸金属支架植入未能证明其在血管造影或临床结果上优于仅使用裸金属支架。另一项小的，针对NSTEMI或不稳定型心绞痛患者的随机临床试验（n=85）比较了药物涂层球囊后植入裸金属支架和单独使用裸金属支架。在这项研究中，尽管两组的临床事件相似，但采用联合策略的血管造影晚期管腔丢失明显更低（0.22vs0.68mm，p=0.）。这些试验中，在血栓抽吸之后，裸金属支架植入之前，使用不同的药物涂层球囊以增强疗效。但是，地理遗漏现象可能在结果不良中起作用。在STEMI患者中，PEBSIRCT比较了裸金属支架联合药物涂层球囊策略（n=）与单独裸金属支架策略（n=）。裸金属支架+药物涂层球囊组的晚期管腔丢失率较低（主要终点：0.31vs0.8mm，p0.），以狭窄超过50%定义的再狭窄率更低（2.2vs29.8％，p0.），重要的是，一年的主要心血管不良事件率降低（3.6vs12.5％，p=0.）。最近，REVELATION单中心RCT在名STEMI患者中比较了单独使用药物涂层球囊和新一代药物洗脱支架的情况。在本研究中，仅对病变预扩张后（残留残余狭窄50％）且结果可接受的患者进行随机分组。两组在九个月时（主要终点）的血流储备分数相似（0.92±0.05vs0.91±0.06）。
最后总结：Scheller等人在设计和开展这项重要而具有挑战性的研究应受到赞扬，该研究为特定NSTEMI患者的治疗开辟了新途径。该研究结果可以引发新的科学假说，并应为未来的研究奠定基础，以确定药物涂层球囊在在特定新生病变患者中的价值。避免在冠状动脉壁上永久植入，因为其具有固有的潜在的长期风险，仍然是所有“无植入”策略的理由，目前药物涂层球囊在临床实践中享有无可争议的作用。
CCI学员评论
任燕龙
首都医院
介入无植入的理念是近年来冠心病介入治疗领域的热点之一。以冠状动脉可降解支架和药物涂层球囊（drugcoatedballoon,DCB）为代表的技术一直在各大权威学术会议上不断更新着循证医学证据。其中DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果，对比药物洗脱支架(drugelutingstent,DES)，DCB无聚合物基质，又无金属残留，从而减少内膜炎症反应，大大降低血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间(DCB术后1-3个月)。同时DCB治疗避免了异物置入，为患者保留了必要时的后续治疗机会。在欧洲心脏病学会年会年发布的血运重建指南中以明确了DCB在支架内再狭窄病变（Instentrestenosis,ISR）中的一类推荐地位，然而对于DCB在冠状动脉原发病变（denovo）病变中的应用尚存争议。
其在denovo病变中的应用优势如前所述之外，对于小血管病变、分叉病变等相对复杂的病变而言，DCB治疗技术可以降低器械内血栓带来的急性管腔失败，同时相较分叉所需要的复杂介入术式，DCB的应用从某种程度上降低了分叉病变的介入治疗技术门槛，更有利于分叉病变介入治疗技术的广泛开展。劣势则更为明显，由于缺少急性期固定结构对管腔的支撑，急性管腔回缩、介入治疗后血管夹层等并发症也可能带来灾难性的后果，此外若因DCB治疗过程中补救性支架植入带来的额外花费也可能对于患者造成更高的经济负担。
在denovo小血管病变领域，相应的临床循证医学证据一直在试图寻找出相关的结论，早期的PEPCAD系列研究从某种程度上为DCB单纯应用做出了探索，之后首个和DES进行头对头对照的PICCOLETO研究因为DCB的高事件率直接被提前终止。然而之后的BELLO研究、RESTORESVDChina研究、BASKET-SMALL2研究等则均得出了DCB的非劣效结果，在BELLO研究中甚至在远期（3年）临床随访当中看到了DCB的优势所在。无论是DCB技术的改进还是DCB血管准备的优化都为这一可喜结论给出了机制上的解释。然而刚刚发表在JACCCardiovascularInterventions期刊的一项瑞典知名注册研究SCAAR的分析结果显示DCB在小血管denovo病变中的应用仍未能替代DES，需要更多设计严谨的大规模随机对照研究以寄希望于指南的改写。
在急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的急诊介入治疗领域，DCB从机制上也具有较好的应用前景。紫杉醇作为DCB目前最常用的涂层药物，其脂溶性良好，抗增殖作用稳定。基础研究证实，紫杉醇可阻断细胞增生早期启动因子，抑制细胞骨架生成，阻断有丝分裂，有效抑制细胞快速增殖，还可抑制平滑肌细胞迁移和表型改变，抑制内膜增生性炎症反应。DCB释放药物时，球囊贴覆于血管壁提供了充分的药物接触面积，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁组织摄取。这在高血栓负担和炎症状态下，即成为了DCB的另一个潜在优势。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中，急诊介入治疗时多处于炎症高峰时，DCB的局部给药在保护内皮功能方面具有许多潜在优势。
针对DCB在ACS当中适应症的研究前文已有所阐述，相关结论仍以造影替代终点的改善最为多见，真正在硬终点心血管不良事件方面的对照仍然欠缺。
综上，介入无植入在现今很长一段时间内仍将持续成为冠心病介入治疗领域的研究热点，在今后相关临床研究设计当中应注意以下问题：①人群的选择，以DEBUT研究为代表的研究设计