束支传导阻滞和心肌梗死一直被认为是心电图诊断的难点。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，华中科技大学同医院杨晓云教授作了题为“束支阻滞与心肌梗死——ESC心肌梗死通用定义心电图解读”的精彩报告。现将左束支传导阻滞（LBBB）部分汇总如下。
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新发LBBB能否等同于STEMI？
《ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义第三版》指出，胸痛伴新出现的LBBB应等视为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。《STEMI指南》指出，若患者仅有新发LBBB，但无心肌缺血的临床表现及肌钙蛋白I（TnI）水平升高等佐证时，不能直接视为STEMI等危征；新发LBBB，伴持续胸痛不缓解，血流动力学不稳定、心源性休克、肺水肿，甚至心脏骤停时，应视为STEMI等危征。
病例1
55岁男性，右下肢骨折1月。体格检查和超声心动图均正常。动态心电图显示，患者新发LBBB，且LBBB在频率较快时出现，为频率依赖性LBBB，并且患者无心肌缺血的临床症状，TnI正常，不能视为STEMI等危征。
图1病例1的动态心电图
病例2
53岁患者，间断胸痛2年，加重2天。心电图显示，患者的QRS波较窄（绿线前），随后增宽（绿线后），患者新发LBBB，与频率无关。此外，患者有缺血性胸痛，且持续胸痛不缓解，应视为STEMI等危征。
图2病例1的动态心电图
原有LBBB，如何诊断是否合并AMI？
1.Sgarbossa标准
ST段抬高≥1mm，与QRS波主波方向一致，计为5分；V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm，计为3分；ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反，计为2分。
总计分≥3分者，诊断急性心肌梗死（AMI）的特异性为90%，总计分＜3分者需进一步评估，诊断AMI特异性＜80%。
2.ST/S比值计算方法
《ACC/AHASTEMI指南》提出了诊断LBBB-AMI的新标准：ST/S≤-0.25并至少有一个导联ST段抬高≥1mm，则为阳性；较Sgarbossa计分方法更可靠，且已被列入LBBB-AMI的诊断流程，是最重要的指标。《年ESC指南》再次强调了其特定复极化模式。
最后，杨教授总结道：（1）不能孤立地将新出现的LBBB视为STEMI等危征。对于出现新发的与频率无关的LBBB患者，若有缺血性胸痛，且合并心源性休克或心脏骤停时，引起高度重视；（2）既往有LBBB的患者，若ST-T与QRS波呈同向性改变，则诊断AMI的特异性较高；（3）既往有LBBB的患者，若ST-T与QRS波呈反向，ST抬高＞5mm，则诊断心肌梗死特异性差，建议采用ST/S比值方法进行判断；（4）对于T波高尖宽大，及T波与QRS波呈同向性改变的倒置或双向性改变，同样提示AMI。
医脉通-SCC专题
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