作者：宋儒亮官健何伟锋范秀玲宋立志李贤壮李锦宏
本期编委：官健何伟锋
案情回顾徐甲于年10月30日22时40分因头晕、头疼、呕吐约1小时，由A医院出诊接入该院门诊就诊，次日收住入院。但该院对此病治疗无效，于当日另入B医院治疗，入院诊断为：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，以及功能Killips分级Ⅰ级，2.心肌梗死后综合征。”行冠状动脉造影及支架植入术，共计住院17天。因对诊疗护理结果不满意，诉至法院，要求被告A医院承担赔偿责任。一审判决驳回了原告的诉讼请求。原告提起上诉，二审法院认为A医院存在不当的具体医疗行为，对上诉人的不良后果应承担次要责任，上诉人的部分上诉理由成立，应予以支持。
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医方意见何伟锋
惠州市第一医院医务部主任
1.法院的判决书中并没有明确、详细的诊疗过程，只有一个概要。按照概要里的描述，看不出有没有违反诊疗常规的。比如，医院，在检查结果没有出来之前，医生第一次接触患者，初步诊断为“冠心病？”是可以的。在心电图以及检验结果出来之后，再确定是心肌梗死也是可以的。尽管患者在第二天已确定心肌梗死，但判决书中并没有说有多久时间、早期诊疗中患者又做什么检查，比如说3小时、4小时，6小时，12小时，等等，同时，这个时间段医生又怎么处置，也不知道。
2.患者入院主诉“头晕、头疼、恶心”，重点在神经系统，怀疑心肌梗死虽有依据，但不充分，理由在于主诉在中枢神经系统，如果有人提到心肌梗死，做一个心电图是起码的、应该的。
3.接诊医生根据患者主诉应该首先要确保患者的生命体征稳定，及时进行心肺及腹部听诊检查。有怀疑时，应做心电图判定是不是急性心肌梗死。急诊入院，通常都会立即抽血检查，如：血电解质，血常规，还有心肌酶，心肌酶如果高可以有所提示，但心肌酶结果大概几个小时才能出来，这个期间不能掉以轻心。
律师意见范秀玲
广东省律师协会医疗法律专业委员会副主任
1.本案为医疗损害责任纠纷案件。笔者认为法院对医疗行为的司法审查首先应是该医疗行为的合规性审查，即医疗行为有无违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。法院判决直接将本案争议焦点归纳为“原告后期病情与A医院是否有因果关系，确立存在之后才是责任分担的问题”值得商榷，以单纯的医疗结果来推断医疗行为的合规性并不恰当。
2.本案二审判决书及鉴定意见均对原告入院（A医院）时的生命体征和相关检查及诊疗措施等基本情况描述的不够详细，丁科学技术鉴定研究所在作出“A医院具体医疗行为不当主要体现在未能早期发现并明确被鉴定人原告所患急性心肌梗死的诊断，并且针对急性心肌梗死的治疗行为不够积极”的鉴定意见后，二审法院是否综合考量到上述鉴定意见中的审慎注意义务与A医院的级别相匹配、原告自身疾病发生发展演变过程及原告仅在A医院住院1天的等基本事实？
遗憾的是笔者在判决书中看不到法官的判案思维脉络，最后该判决认定A医院应承担40%责任比例实在有些牵强附会，是以鉴定机构的对医疗机构的事实判断来代替法官的法律价值判断，最终的判决结果也很难以说服于人。
法官意见官健
广州知识产权法院法官
本案主要涉及医疗鉴定的有关问题。具体包括：1.如何看待单方委托鉴定的效力；2.一方不配合鉴定，法院如何处理；3.不配合鉴定一方二审申请鉴定，法院如何处理？
关于如何看待单方委托鉴定效力的问题。单方委托作出的鉴定意见，仍然具有证据效力。但显然，相较于医患双方共同委托及医疗行*机关、法院委托的鉴定，其证明力一般较弱。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。但对于医疗鉴定而言，对于“有证据足以反驳”的标准一般不宜过于严苛。理由是：1.医疗鉴定证据较多，单方委托提供的病历等材料未经质证，而对于病历的真实性往往双方有较大争议；2.患方单方委托，其掌握的病历资料往往不完整，缺少主观病历及原始资料；3.医疗鉴定主观性强，单方委托无法举行听证，只有单方陈述可能对鉴定人产生误导。因此，对于单方委托的鉴定，只要另一方对此有异议并申请重新鉴定的，一般应予准许。当然，本案双方均有单方委托鉴定，且结果相反，法院应重新鉴定。
关于一方不配合鉴定，法院如何处理的问题。本案一审患方拒不配合重新鉴定，导致鉴定无法进行，构成证明妨碍，应承担相应的不利后果。因此，一审法院据此判决患方败诉并无不当。但需要注意的是，此时应对患方充分释明不配合鉴定的风险，以令其清楚相应的法律后果。若其坚持不配合，判其败诉则顺理成章。
关于不配合鉴定一方二审申请鉴定，法院如何处理的问题。患方不服上诉又在二审申请鉴定，法院是否予以准许？此时已逾举证期限，但由于医疗鉴定属于定案之关键证据，应以准许为宜。但是，由于患方妨碍举证在先，其过错明显，故即便准其申请，除了应由其预缴鉴定费外，亦应根据民诉法的规定给予一定的处罚，并由其承担由此给对方增加的诉讼成本。否则，诉讼法价值难以体现，也将纵容当事人的不诚信行为。
下期预告这个案例的病例资料其实并不完善，但是先后却有多达4份鉴定意见，这反映出了哪些问题？我们该怎么做？下期我们邀请宋儒亮主任深入分析本案带给我们的启示。如果您对案件有自己的见解，欢迎留言交流哦。
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