感谢丁香园站友miss提供的优质病例。患者：男，79岁。简要病史：患者因「劳力性胸痛10+月，加重1天」于20日10时01分步入病房入院。患者8+月前于活动时出现胸痛，以胸骨后及心前区为主，为钝痛，疼痛范围约为手掌大小，休息约5-6分钟后明显缓解，一般体力活动时感胸闷、气促，院外未予系统治疗。1天前患者休息时即出现胸痛，疼痛位置基本同前，胸痛程度较前明显加重，发作频繁，持续约2-3分钟后缓解，一般活动时感胸闷、气促，休息后明显缓解，无心悸、心前区压榨感及濒死感，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，以「胸痛原因：急性冠脉综合征？」收入我科进一步诊治。此次病来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显增减。既往有「高血压、关节炎」病史多年。辅助检查：入院查肾功回示：肌酐.10umol/L、尿酸.79umol/L、二氧化碳20.81mmol/L、胱抑素C2.33mg/L；血脂六项回示：甘油三酯2.65mmol/L。心电图结果回示：1、窦性心律，HR74次/分；2、异常Q波；3、左前分支阻滞；4、ST-T改变。余心肌酶、血常规、凝血、肝肾功能未见明显异常。临床诊断：1、急性冠脉综合征？；2、原发性高血压3级，很高危组。治疗经过：入院考虑为急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛），急诊行冠脉造影检查，造影检查结果提示：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病单支血管病变（前降支中段狭窄约80%-90%）。予前降支冠脉支架置入术后，重复造影见LAD中段造影剂外渗，考虑血管破裂，立即给予支架球囊扩张止血，同时快速置入冠状动脉预装带膜支架系统，造影未见明显造影剂外渗，见心包区少许造影剂滞留，带膜支架置入后数分钟患者出现胸痛。心率47次/分，有创动脉血压/70mmHg，立即予硫酸阿托品注射液1mgivst提升心率，3分钟后患者血压50/38mmHg，予盐酸多巴胺、间羟胺静推，并持续予盐酸多巴胺、去甲肾上腺注射液静脉泵内滴入维持血压，同时患者心率升至次/分左右，诉恶心、呕吐，予停盐酸多巴胺注射液，予盐酸甲氧氯普胺注射液止吐，泮托拉唑钠预防应激性溃疡，胸痛持续约20分钟后无缓解，予盐酸哌替啶注射液75mg止痛后，患者心率波动-次/分，血压/70mmHg，呼吸22次/分，患者呈是嗜睡状返回病房。持续予去甲肾上腺素维持血压，32ml盐水+去甲肾上腺16mg，予10ml/h才能维持住血压，术中急诊心脏超声查探见心包及心尖部约5mm心包积液。术后患者心率波动-次/分，予胺碘酮控制心律，心律控制在-次/分，术后1小时查心肌酶学肌钙蛋白明显升高，肌钙蛋白T6.0。心电图提示前间壁急性心梗表现。患者术后约1小时后心律逐渐下降至90次/分（使用胺碘酮后）、血压逐渐上升/60mmHg，去甲肾上腺素逐渐下调至5ml/h，但患者术后2次出现突然血压下降（约术后40分钟、1.5小时），需调去甲肾上腺素15ml/h。术后2小数复查新增彩超提示心前区积液厚度约12mm（积液较术中增多），血压需大剂量去甲肾维持，不排除血管再次出血及其他出血可能，再次于介入室行冠脉造影检查，反复多体位造影证实LAD未见出血、未见造剂外渗。患者心包积液增加，不排除有冠脉外出血致心包积液增加可能，予行胸腔镜下心包切开减压、引流术中转开胸探查术，患者麻醉后取右侧卧位，取第五肋间腋后线、腋前线及第六肋间腋中线建立胸腔镜通道，麻醉师予单肺通气，显露心包，可见心包隆起，表面张力较高，心脏搏动较弱，近心尖部位予穿刺针穿刺抽吸出新鲜血液，考虑心包填塞严重，予超声刀沿穿刺点切开心包组织，切口长约5mm，立即见大量血液涌出，予自体血回输机持续回收吸引血液，吸引约ml血液，仍见有新鲜血液经切口处涌出，考虑心脏活动性出血，暂给予心包出血处压迫止血。压迫心包止血过程中，患者血压、心率及氧饱和度等生命征难以维持，胸腔镜直视下于见心脏搏动停止，立即予开胸探查并心脏按压。开胸直视下给予心脏持续按压，抢救1小时后宣布临床死亡。问：1、患者胸痛是否真是不稳定性型心绞痛所致（患者前降支血管狭窄约80-90%），有无考虑其他疾病可能？2、患者行支架置入后出现血管破裂，造影剂外渗后立即予球囊压迫止血后使用带膜支架置入数分钟后患者出现胸痛、血压、心率下降，但患者复查造影提示带膜支架置入后血管通畅、无外渗，予多巴胺、阿托品处理后心率快、血压仍低，且胸痛明显。胸痛及血压难以维持是前降支远端心肌缺血坏死还是心包填塞所致？急性心肌缺血多少时间才会坏死？3、术后患者血压反复骤然下降的原因是什么？4、术后2小时患者复查心脏彩超提示心前区积液厚度约12mm，复查造影提示前降支血管通畅无外渗，积液增多的原因是血管原因还是心脏破裂等原因所致？5、患者行胸腔镜检查见心包张力高，切开后见大量血液涌出，是血管破裂还是心脏破裂所致？6、患者的死亡原因是什么？点击「阅读原文」查看站友讨论↓↓
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题图来源：丁香园
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