当你正在急诊值班，时值晚高峰时段急诊科病人并不多，你正百无聊赖，这时急诊呼叫，来了一个胸痛的病人，疼痛剧烈，作为首诊医师……接下来的你会怎么去处理呢？让我们跟着内一科韩永继副主任医师在一起去探个究竟吧。
首先，我们要清楚一点，急性心肌梗死疼痛的部位只会出现在胸部吗？不只是胸部的疼痛，还可能表现为牙痛、下颌部疼痛、喉部紧缩感、肩部疼痛、后背部疼痛、胸闷、胸部不适、上腹部不适、剑突下疼痛、胸骨后疼痛、上臂内侧疼痛等等。
那么当急诊来了一个典型胸部疼痛的病人的时候，我们首先要思考的是——导致胸痛的急危疾病有哪些呢？同学们在韩老师的引导下迅速进入状态，各小组短暂地讨论后在答题板上写下了自己的答案，大家一致认为导致胸痛的高危疾病有——急性冠脉综合征、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层。在此基础上，韩老师补充了几个比较容易忽视的疾病，其中有心包填塞，其常见症状也是胸痛，容易危及生命，还有主动脉瘤破裂、贯通性主动脉溃疡等等均可以导致胸痛，而这几个可以统称为急性主动脉综合征，所以导致胸痛的常见急危病有5个。
那么我们怎么去鉴别这几个疾病呢?主动脉夹层常见有高血压病史，通常心酶无异常升高、心电图ST段无异常改变，行主动脉超声及主动脉CT造影可作鉴别；急性肺栓塞常有下肢静脉血栓、长期卧床、手术等病史，常有“两快一低”的体征，D-二聚体水平进行性升高，心酶、心电图无明显异常，行肺动脉CT造影可鉴别；张力性气胸有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱等气胸典型表现，胸部CT等可鉴别。因此我们要详细全面的询问病史，体格检查，完善相关的辅助检查，而其中心电图、心酶相关检查在胸痛疾病鉴别中占有重要地位。
面对一位急诊的胸痛患者，韩老师跟我们分享了急性胸痛患者接诊步，为我们接诊提供了清晰的思路，让我们在临床中面对急性胸痛患者能“临危不乱”。
急性胸痛患者接诊1、10分钟：心电图检查（12或18导联）、病史采集（发病时间、症状特点）、体格检查（双侧血压、心肺听诊）、开通静脉通道留取血液检验；2、20分钟：基础性治疗，如合适体位、心理疏导、吸氧、镇痛等，获取快速检验结果，如TNT、D二聚体，必要时胸部CT平扫、床边心脏彩超检查；3、30分钟：决定患者去向，溶栓、急诊PCI、主动脉CTA、肺动脉CTA、医院。
接下来向我们重点介绍了本次工作坊的主要疾病STEMI及其定义和发病机制，并且向我们介绍了从症状、心电图、心肌坏死标志物等方面结合来诊断STEMI，并且根据心电图来对梗死部位进行定位诊断。
STEMI定义与发病机制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
对于一个诊断为STEMI的患者，我们应该如何治疗呢?韩老师强调了早期有效再灌注治疗的重要性，尤其是3小时内的再灌注治疗可以挽救大片濒死心肌。所以STEMI的治疗核心就是尽可能缩短心肌总缺血时间。恢复血管再灌注主要通过行PCI和溶栓治疗，在这次工作坊中向我们重点介绍了溶栓，及其禁忌症和适应症、常用溶栓药物及相应的用法、溶栓效果的评价。
STEMI溶栓再灌注治疗1.溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC后30分钟内进行。2.首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。3.溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
有了这些知识储备，下面就进入了最后的实战演练中，韩老师总共为我们展示了6个病例，通过真实地模拟环境，模拟病人的痛苦呻吟声、患者家属的高声哭叫声，心电监护的滴滴报警声，让大家感觉身临其境，小组成员都纷纷参与其中，问病史、体格检查、心电监护、抽血检验、动态复查心电图、心肺复苏、电除颤……大家在一片慌乱中总是会落下很多步骤，面对在病人的病情变化的时候不知所措，最后在老师的指导下我们一步步揭开疾病的神秘面纱，也给出了相对应的诊疗措施。在6个病例结束后，大家的头脑中对一个胸痛患者有了较完整的诊断思路及治疗方案。
时间过的飞快，短暂的实战演练时间很快就过去了，在这次实战演练中我们收获颇丰，认识到溶栓治疗在早期对血管恢复再灌注的重要意义，医院，没有行PCI医院为患者赢得治疗时间具有极其重大的意义。通过这次课程韩老师的细心讲解和实战演练，让我们对胸痛有了更加深入地认识，对胸痛患者的早期识别和治疗有了一个清晰地认识。
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