心病难愈者，或是心魔作祟也
——双心医学与中西医“心”结合
作者：邝晓莹
来源：《医院-医师在线》周刊
第十七届中国南方国际心血管病学术会议刚结束，关于会议的报道接踵而来，从药物到手术，从预防与治疗到康复和管理，无论是指南共识还是病例讨论分析，会议内容几乎覆盖到了心血管疾病的各个方面。而在参会过程中，记者发现了两个关键词：一是由心血管专家胡大一教授所提出的五大处方（包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，年45~49期《心视点》版曾作连载），其中除了药物处方外，心理（含睡眠管理）处方和运动处方均开设了专题论坛，心理对疾病的影响更是被一再强调；二是中医药的作用，本次会议专家云集，包括陈可冀院士、吴以岭院士、胡大一教授等，普遍提到中医在心血管疾病诊疗当中的作用，而除了治疗心血管疾病外，中医药在治疗心理障碍方面也具有良好作用。
中西立意
心理心脏病VS形神理论
医学模式须从单纯的生物医学转变为多元化的生物-心理-社会模式，这一概念虽然从20世纪80年代便已提出，但目前，似乎不少医生及患者都忽略了与躯体疾病并存的心理问题。谈及心血管病的危险因素，大部分人都能想到高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟饮酒、缺乏运动等等，甚至有些患者连其作用机理也能说出个一二。殊不知，心理因素也与疾病的发生及发展息息相关，两者互为因果，互相影响，越来越多的心血管患者合并有心理问题，而心理问题在当代医学中也越发受到重视。年胡大一教授首次提出“双心医学”（Psycho-Cardiology），其遵循生物-心理-社会医学模式，强调综合治疗，健康机体和健康精神心理状态的和谐统一。
中医强调形神合一，早在几千年前先人已经认识到“心神”的重要性，认为情志内伤为病机之一，七情过激均可导致气血紊乱发为疾患，因此治疗形体疾患的同时不忘配合治神。古法更是有云：“得神者昌，失神者亡”，或许并不是绝对正确，但也与现今医学发展趋势相符：重视精神心理对疾病的影响。另外，无论是试验研究还是临床应用中，中医药在治疗心血管疾病方面都有着良好疗效。
专家观点
不良心理增加心血管病发病风险
精神压力性心肌缺血（MSIMI）与心肌损伤：医院心内科主任医师刘梅颜在演讲中谈到，精神压力与运动均可诱发心肌缺血，但两者的作用并不一样。MSIMI以舒张压增高为主，发作时系统血管阻力增加，极少导致缺血性心电图变化，隐匿性发作者较多；而运动诱发心肌缺血（ESIMI）则仅有舒张压轻度增加，发作时系统血管阻力减少，有明显的缺血性心电图改变，有症状者较多。
抑郁与心血管疾病：医院心理精神科主任医师许明智谈到，抑郁与心血管病存在复杂的双向相互作用，二者相互共病形成恶性循环，对患者心理和躯体健康带来诸多不良影响。抑郁可通过行为学和生物学机制增加患心血管病的风险，其行为学机制有：躯体活动缺乏、治疗依从性差、吸烟、饮食轻率和社会隔离等；而其生物学机制有：自主神经系统激活、系统性炎症、下丘脑要垂体要肾上腺轴（HPA）激活、心理应激所致心肌缺血、血小板激活和5要羟色胺能障碍、内皮功能障碍和常见基因变异等。心血管病病因学研究显示，抑郁是新患心血管病的危险标志，目前其病理生理机制尚难用一个简单的病因学模式解释。
医院心脏中心心内科副主任医师丁荣晶也认为抑郁与心血管疾病存在相关性，并建议抑郁应作为急性冠状动脉综合征（ACS）患者预后不良的危险因素。但目前，我国还缺乏ACS患者相关抑郁和（或）焦虑的研究。
失眠与心血管疾病：医院神经内科副主任医师叶瑞繁从睡眠方面讲述对心血管疾病的影响。正常睡眠能促进人体的生理、精神和心理健康；失眠作为一种患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会活动的主观体验，可导致疾病发生率增加。研究显示，睡眠时间少于5小时者与睡眠时间达7~8小时者相比，患高血压和高胆固醇的风险增加2倍，患糖尿病的风险增加75%，肥胖风险也增加50%。睡眠不足与心脏代谢风险增加之间有显著的相关性，如果青少年睡眠不足，患糖尿病和心血管疾病的风险可能会增加，甚至在控制了可能影响心血管代谢的因素，如体重指数（BMI）和体力活动后，低水平的睡眠仍然是青少年的一个重要的心血管代谢风险预测指标。
中医也早对心理与疾病发生有认识，《*帝内经》有云：悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。心“主血脉”与“主神明”，即指心不仅主司血液在脉道运行，还具有主意识、思维、情志等精神活动的作用。心脏气血阴阳受损会影响人的精神心理状态，同时，不良的精神心理状态也会影响心的功能。
心理测量
量表评估心理状况
对于心理状况的评估，可以采用各种量表。以抑郁为例，常用的筛查量表包括：患者健康问卷（PHQ）、贝克抑郁调查表（BDI）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、心脏抑郁量表（CDS）、流调用抑郁自评量表（CES-D）等。量表均有其适用范围，如HAD医院就诊患者的焦虑、抑郁的筛选检查。该量表便于临床医生筛查综合科就诊的患者是否具有抑郁焦虑症状，对阳性患者应进行进一步的深入检查，以明确诊断并给予相应的治疗，不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具。
治疗方法
药物与物理治疗
对于心理障碍的治疗，除了刘梅颜等专家教授提及到的药物治疗外，医院康复医学科主任医师区丽明还介绍了物理治疗方法。
药物治疗
从药物学分类上讲，治疗心理障碍的药物可包括中药或西药。一些活血化瘀、芳香开窍类的中药可以起到舒缓情绪、治疗双心病的作用。西药中最常用的是5-羟色胺再摄取抑制剂，这类药物可以让患者体内的5-羟色胺水平恢复正常，帮助患者改善情绪状态。一般情况下，采用中西医结合治疗2周后，患者的情况会有比较明显的改善；1个月之后，患者基本上能处于稳定期，但过程中容易反复。对于心脑血管病患者，预防很重要，不能医院，此时，可以服用中药进行防治。冰片缓解不适的效果比较好，能提神醒脑，对血管有好处；红花和冰片联用既有助于增进血液循环，还可明显提高人体的耐缺氧能力，尤其是提高心肌含氧量，是防治心脑血管疾病的优秀药物。
物理治疗
物理治疗是康复治疗的主体，针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。物理治疗可以分为两大类，一是运动疗法，以功能训练和手法治疗为主要手段；二是理疗，以各种物理因子（声、光、冷、热、电、磁、水等）为主要手段。对心理障碍有作用的物理疗法主要有生物反馈治疗、经颅磁刺激治疗、音乐治疗和针灸治疗。
1.生物反馈：是采用电子仪器准确测定神经、肌肉和自主神经系统正常和异常的物理电信号，这些生理电信号能反映人体的生理和心理状况。生物反馈设备把这些生理电信号选择性放大成听觉或视觉信号，然后反馈给患者。利用生物反馈技术治疗患者的心理障碍，能增加患者对自己心理生理活动的认知、反应的恢复能力，增加患者自我管理心理生理活动的能力和信心，增加对心理治疗的认可度等。
2.经颅磁刺激：原理是利用短暂、强大的磁场脉冲，重复施加在皮层上，而线圈产生的磁场可以穿越头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋，产生包括动作、改变代谢和血流、干扰说话和视觉、情绪改变等反应。不同频率的刺激对皮质代谢产生不同影响，高频刺激导致局部代谢水平增高，低频刺激则导致其降低。另外，经颅磁刺激还可以兴奋或抑制局部神经产生动作电位；影响脑内多种神经递质及其受体的功能，如多巴胺、5-羟色胺、谷氨酸等；对局部脑血流产生影响；调节突触功能，引起突触结构改变。研究显示，在常规物理治疗抑郁症患者基础上辅以经颅磁刺激治疗及心理干预，不仅能进一步缓解患者抑郁病情，同时还能显著改善患者生活质量，提高临床疗效。
3.音乐疗法：是以音乐的实用性功能为基础，按照系统的治疗程序，应用音乐或音乐相关体验作为手段治疗疾病或促进身心健康的方法。只要是系统的、有计划、有目的地应用音乐作为手段从而达到促进人类身心健康的目的的治疗方法和治疗活动，都属于音乐治疗的范畴。音乐治疗通过生理和心理两个方面的途径来治疗疾病：音乐声波的频率和声压会引起生理上的反应；音乐的频率、节奏和有规律的声波震动是一种物理能量，而适度的物理能量会引起人体组织细胞发生和谐共振现象，能使颅腔、胸腔或某一个组织产生共振，这种声波引起的共振现象，会直接影响人的脑电波、心律、呼吸节奏等。
方法包括主动性音乐治疗和被动性音乐治疗。主动性音乐治疗即是通过让患者唱歌、跳舞、演奏来调节情绪，逐步建立适应外界环境的能力，是国外精神病：和康复医疗机构的主要治疗方法之一。被动性音乐治疗是让患者感受音乐，在欣赏音乐的过程中，通过音乐的旋律、节奏、和声、音色等因素影响人的神经系统达到治疗作用。一般应选取内容健康、节奏明朗、旋律优美、声音和谐的音乐。
国内还有音乐引导气功疗法及音乐电疗法。音乐引导气功疗法是以音乐为引导，诱导患者入静治病。音乐电疗法是把音乐信号转换成与音乐同步的中低频电流，导入穴位或病患部位从而治疗疾病的方法，它是我国首先在音乐疗法的基础上开展起来的，已成为物理治疗学中的低中频脉冲电疗法中的一个新领域。
4.针灸：神经递质和临床症状有着复杂的联系，一种神经递质可能与几种临床症状有关，目前药物治疗心理障碍也正是通过干预神经递质变化以实现，而针灸之所以能治疗心理障碍，也是基于此原理。研究表明，针灸（针刺、电针和灸）可以引起多种神经递质的变化，如用灸进行治疗可显著增加茁-内啡肽的水平，并在长时间内保持高水平。
未来展望
中西医结合或是发展之道
医院心内科主任医师耿庆山在会议总结的时候说道：一个合格的中国医生，应该具备中医学的知识。在不少专家的讲题中以及实际的应用中，都肯定了中医药治疗心血管疾病的疗效。医院重症医学大科主任张敏州教授介绍，急性心机梗死在中医属于“真心痛”范畴，中医药对于该病的治疗积累了丰富的经验，中西医结合治疗可进一步改善患者预后。但中医治疗方案随意性大，缺乏规范性，导致治疗效果参差。有鉴于此，会上正式成立了“心肌梗死中医药防治联盟”，旨在促进我国心肌梗死中医药防治研究水平的提高，构建心肌梗死临床研究平台，提高心肌梗死中医药研究技术、增强临床经验交流以及实现行业资源和前沿信息的共享，从而规范中医药对心机梗死的防治，促进相关研究成果的推广，提升中医药防治心肌梗死的整体水平。“心肌梗死中医药防治联盟”的成立对于我国心肌梗死的治疗起到重要的促进作用；在中西医结合的治疗下，心血管疾病的防治将更有效，同时患者也能获益更多。
此文发表于《医院-医师在线》周刊年4月20日第期B4-5版，为本报独家，转载请注明出处哦！
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