课程助教：张老师
当心肌供血和需求平衡失常的情况下，往往会发生心肌缺血，其最常见的症状就是胸部疼痛，但是要强调是，在诸多心肌缺血患者当中，并不是所有的心肌缺血都有相应的临床症状，有一部份患者却没有任何临床症状，这种情况被称为无症状性心肌缺血。小编来整理了无症状心肌缺血的相关内容，供大家参考。
一、什么是无症状性心肌缺血？无症状性心肌缺血在临床上又被称为隐匿性心肌缺血，指的是冠心病患者存在心肌缺血的客观证据，如静息或运动时典型的心电图缺血性ST-T改变，放射性核素或超声心动图检查显示缺血性心肌灌注异常、室壁运动异常或心肌代谢异常等，但临床上缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。
二、无症状性心肌缺血的临床表现无症状性心肌缺血的发作与心绞痛发作类似，都是由于心肌供血和需求失衡所导致，不同类型的无症状心肌缺血有不同的临床表现。
1、完全无症状患者
患者完全无心肌缺血的临床表现，但相关的客观检查有心肌缺血的表现。多数患者是在体检时偶然发现心电图（静息、动态或负荷试验）有ST段压低和/或T波改变等。一般情况下，这类患者都伴有动脉粥样硬化的危险因素，高血压、高血脂、糖尿病及肥胖等，虽然患者没有明显的临床症状，但是已有心肌缺血的客观证据，必要时进行选择性冠状动脉造影有助于确立诊断。
2、心肌梗死后患者
急性心肌梗死后，约2/3的患者无心绞痛症状，其中包括部分在心肌梗死前曾有心绞痛发作而心肌梗死后心绞痛消失者。这些无心绞痛发作的患者中约1/3以上心电图次极量运动试验可呈阳性。由于有些心肌梗死后患者伴有严重心绞痛、严重心律失常或心力衰竭，不能进行运动试验，故心肌梗死后患者的无症状心肌缺血发生率更高。
3、有心绞痛发作患者
慢性稳定性心绞痛患者日常生活中的心肌缺血发作，仅约1/4表现为不同程度的胸痛发作，而大多数心肌缺血发作时无症状，其重要性容易被忽视。
不稳定性心绞痛患者是指初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛、各自类型的自发性心绞痛等。这类患者心肌缺血发作的发生率最高，特点是发作次数多，并且80%~90%以上的患者缺血发作时无症状，而1~12个月内其临床心脏事件如猝死、致命性心律失常及急性心肌梗死等发生率显著高于其他类型的冠心病患者。
三、无症状性心肌缺血的诊断
无症状心肌缺血患者没有显著的临床症状，在临床上容易出现漏诊和误诊，因此，要求临床医生要重视这类疾病，选择适当的检查方法来排查无症状性心肌缺血，其主要检查方法有以下几种：
1、心电图运动试验
心电图运动平板或踏车运动试验，是目前诊断冠心病心肌缺血最常用的方法。在已经确定的冠心病患者当中，运动负荷增加时典型的心电图ST段变化即心电图运动试验阳性，提示心肌缺血发生，对发现运动诱发的无症状性心肌缺血有重要意义。
2、动态心电图检查
Holter可在较长时间内精确记录ST段偏移，重复显示缺血性ST段下移和计算缺血发作次数及时间，适合于同时观察运动及静息状态下日常活动中发生无症状性心肌缺血的唯一检测手段。
3、超声心动图
超声心动图在诊断无症状性心肌缺血也有一定价值。在欧美指南中已经推荐负荷超声心动图检查，可早期查出无症状心肌缺血。如果有心肌缺血特点，则可进一步检查，并及时进行治疗。
4、冠状动脉多排CT
冠状动脉多排CT在检测无症状性心肌缺血过程中，其阳性率预测值可达90%，阴性预测值可达%。
遇到无症状性心肌缺血这类病人，临床医生一定要结合患者的病史资料和检查结果进行综合评估，务必做到及时诊断，及时治疗，才能有效改善患者的预后。
四、无症状心肌缺血的治疗当患者确诊为无症状性心肌缺血时，要根据患者的病因选择适当的药物治疗。由于大部分无症状性心肌缺血患者的病因都是动脉粥样硬化，因此，防治动脉粥样硬化和改善心肌供血的治疗措施显得尤为重要。
1、降脂药物
在诸多的降脂类药物当中，能够稳定粥样斑块病变，促使粥样斑块消退的最佳药物是他汀类药物。他汀类药物具有稳定斑块的作用，能够有效改善心肌供血，缓解心肌缺血的症状，显著降低心血管意外事件的发生率。
2、硝酸酯类制剂
硝酸酯类药物能够降低心肌耗氧量，增加心脏侧支循环血流，改善心肌缺血的状态，采用这类药物治疗无症状性心肌缺血，患者血流状态得到有效改善，疗效安全且显著。
3、抗血小板药物
抗血小板药物的代表是阿司匹林，阿司匹林能够作用于血小板，抑制其聚集形成斑块，长期服用可以大大降低血栓的发生率。无症状性心肌缺血的患者在没有禁忌的情况下，均应常规推荐使用阿司匹林，
4、β受体阻滞剂
由于β受体阻滞剂能够减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低患者的氧耗量，减少无症状性心肌缺血的发作，提高患者的运动耐量。β受体阻滞剂是基础心率偏快患者的首选药物。有心肌梗死病史的患者，无论有无症状，都推荐联合使用阿司匹林＋β受体阻滞剂。若患者不能耐受β受体阻滞剂，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯类药物替代。
5、钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂也可用于无症状性心肌缺血的治疗，钙离子拮抗剂能够减少冠状动脉痉挛，抑制心肌收缩，增加冠脉血流，适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的患者。
小结总之，由于无症状性心肌缺血不易被患者感知，而心肌缺血发展到一定程度可导致心肌梗死或心脏性猝死，严重威胁患者的健康及生命。在患者没有明显症状的情况下，病情发展隐匿，定期检查和及时评估尤为重要，只有及时发现，积极治疗，定期监测，患者的病情才能得到有效的控制和改善，从而提高患者的临床获益。
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