临床上，当患者出现胸闷、胸痛等心绞痛预警信号时，医生们都会提高警惕，打起十二分精神，但往往有部分心肌缺血患者因症状“沉默无声”而被忽视，必须加以重视。
病例一则
患者，男，29岁，无诱因下突发晕厥送医。
急查心肌损伤标志物（心肌酶、肌钙蛋白I、肌红蛋白）正常，淀粉酶、肾功能、血糖、血脂、电解质及血常规均正常。
BP：/80mmHg。
心电图示：窦性心律，V2～V4导联T波深倒置（图1）。
冠脉造影示：左前降支（LAD）近中段80%～90%弥漫性狭窄（图2），于LAD置入2枚支架。
病史：患者述无冠心病家族史，偶尔抽烟、喝酒。BMI为22.3kg/m2。半个月前曾出现轻微的胸部不适，持续2～3小时，未给予重视。
图1心电图
图2冠脉造影检查
这是一个以心肌梗死为首发临床表现的无症状性心肌缺血病例。患者为年轻男性，无冠心病危险因素，平素也无冠脉缺血表现，这提示无症状性心肌缺血可发生于所有年龄的患者，并且心肌缺血的发生是隐匿的，我们必须提高对该病的认识。
无症状性心肌缺血是指有明确的客观证据证实发生了心肌缺血（如心肌血流灌注提示缺血、心肌代谢异常、心电图提示缺血、左心室功能下降等），但患者未见明显胸痛或与心肌缺血相关的主观症状，又被称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血（SMI）。患者经冠脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠脉主要分支存在明显狭窄病变。
SMI的分型
可分为以下3种类型：
（1）完全SMI
患者既往无冠心病病史，也缺乏冠心病症状，但通过冠脉造影、心电图等检查证实存在心肌缺血的客观证据。患者常常具有传统的冠心病危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、家族史等。大部分患者自发性SMI出现于日常生活中非体力活动时，动态心电图表现为一过性ST段压低，常以猝死、心肌梗死为首发临床表现，发作具有明显的昼夜规律，以上午最常见。
（2）心肌梗死后的SMI
是指心肌梗死后仍有SMI发作。其中20%～30%的患者于低运动负荷或心肌梗死后心脏康复的运动负荷评估时出现无症状性心电图ST段压低。
（3）心绞痛伴SMI
是指心绞痛患者在心绞痛发作后出现持续的SMI。约40%的心绞痛患者在药物治疗下仍有无症状性ST段压低，或在运动试验中被发现存在持续性的无痛性ST段压低。
SMI的诊断
由于大多数SMI患者缺乏明显的临床症状，通常不会主动寻求诊治，因此，需要临床医生对重点人群进行筛查，包括具有冠心病家族史、具有以下一个或以上危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖。
（1）动态心电图
动态心电图是目前诊断SMI最常用的方法，敏感性高达70%～85%[1]，通过观察心电图的改变初步可估计冠脉病变的范围与程度。
动态心电图诊断SMI的标准[2]为：①R波为主的导联，J点后80ms，ST段水平型或下斜型下移≥0～1mV，或上斜型下移≥0～2mV，持续时间≥30s或≥30次心跳；②原有ST段下移者在原基础上再下移≥0～1mV，持续时间≥30s或≥30次心跳；③ST段抬高≥0～15mV，持续时间≥30s或≥30次心跳。
（2）心电图运动试验
阳性标准为[2]：①运动中或运动后J点后80msST段呈水平型或下斜型下移≥0～1mV，或J点后80msST段上斜型下移≥0～2mV；②运动中或运动后J点后60msST段呈水平型或弓背向上型抬高≥0～1mV；③运动中或运动后出现收缩压下降≥10mmHg，或出现室性奔马律，新的心尖部全收缩期杂音，且除外病态窦房结综合征或未停服β受体阻滞剂者；④U波倒置。
（3）核素心肌灌注显像
心肌节段出现明确的放射性稀疏或缺损，延迟显像即可诊断。该检查对心肌缺血较为敏感，优于运动心电图试验和动态心电图检查。
（4）其他
其他检查措施还包括：冠脉造影、冠脉CT、冠脉磁共振成像、单光子发射计算机体层显像（SPECT）等。
SMI的预防与治疗
（1）完全SMI
通过戒烟限酒、合理饮食、适当运动等改变生活方式的措施可预防SMI；同时，应积极控制血糖、血脂、血压，切实做好二级预防。
（2）心绞痛伴SMI
减轻心肌缺血负荷比仅控制心绞痛更为重要。动态心电图结果有助于药物的选择，对于心肌缺血发作时心率快者（缺血阈值高），可选择β受体阻滞剂和硝酸酯类制剂；而缺血发作时心率不快者（缺血阈值低），可选择钙通道阻滞剂或钙通道阻滞剂与硝酸酯类制剂联合使用。对经药物治疗仍有持续心肌缺血发作者，应及时行冠脉造影，明确血管病变严重程度，选择血运重建。
（3）心肌梗死后的SMI
β受体阻滞剂可减少缺血发作次数和持续时间，以减少缺血性心律失常的发生，进一步提高患者存活率。长期服用阿司匹林及他汀类药物可将血脂控制在满意水平，保护血管内皮功能，稳定动脉粥样斑块并防止SMI进一步恶化。经药物治疗仍有频繁、持续的心肌缺血的患者，应尽早行冠脉造影检查，根据造影结果，选择PCI或CABG治疗。
此外，已有研究证实，中药对于SMI的症状控制具有一定的作用。杨乔淦[3]将48例无症状性心肌缺血的患者随机分为两组，在对原发病进行积极治疗的基础上，治疗组加用麝香保心丸（2粒/次，3次/日），对照组加用复方丹参滴丸（10粒/次，3次/日），4周后观察心电图ST段和动态心电图总ST段压低时间的变化。结果显示，治疗组心电图ST段和T波改善的总有效率达83.33%，明显优于对照组的58.33（P0.01），提示麝香保心丸治疗无症状性心肌缺血具有明确疗效。
今天的文章阅读完了，你掌握了吗？文末考考你！
01
SMI的分型可分为哪几种类型？
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（1）完全SMI
（2）心肌梗死后的SMI
（3）心绞痛伴SMI
02
诊断SMI最常用的方法是什么？
它诊断SMI的标准是怎样的？
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动态心电图；
诊断标准：
①R波为主的导联，J点后80ms，ST段水平型或下斜型下移≥0～1mV，或上斜型下移≥0～2mV，持续时间≥30s或≥30次心跳；
②原有ST段下移者在原基础上再下移≥0～1mV，持续时间≥30s或≥30次心跳；
③ST段抬高≥0～15mV，持续时间≥30s或≥30次心跳。
03
心肌梗死后的SMI的治疗方法是什么？
点击空白处查看标准答案
长期服用阿司匹林及他汀类药物可将血脂控制在满意水平，保护血管内皮功能，稳定动脉粥样斑块并防止SMI进一步恶化。
仍有频繁、持续的心肌缺血的患者，应尽早行冠脉造影检查，根据造影结果选择PCI或CABG治疗。
参考文献
[1]周宏峰,张煜.无症状性心肌缺血的研究进展[J].新医学,,37(8):-.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南[J]中国医学前沿杂志(电子版),,8(6):19-.
[3]杨乔淦.麝香保心丸治疗无症状性心肌缺血临床疗效分析[J].中国社区医师(医学专业).,12(36):.
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