卢喜烈教授精彩心电系列之二十三
《12导动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值》
卢喜烈、周*荣
医院
[摘要]
目的：探讨12导动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值。
方法：选取l10例确诊冠心病患者，应用12导动态心电图进行24h监测，患者同时书写完整的动态心电图生活目志。记录缺血型ST段压低阵数及当时有无心绞痛症状进行比较分析。结果符合24h心肌缺血发作要求(ST段压低≥0．1mV，持续时间≥1min，两次间隔≥1rain)的有例，占总例数的92．73％，其中无症状心肌缺血发生率(72．55％，74／)明显高于有症状心肌缺血(27．45％，28／)，PO．05；缺血型ST段改变共检出阵次，其中无症状缺血型ST段改变的检出率(83．73％，／)明显高于有症状缺血型ST段改变(16．27％，62／)，PO．05；无症状心肌缺血多于6：：00发作，占55．80％。
结论：应用12导动态心电图提高了心肌缺血的检出率，特别是无症状心肌缺血的检出率，对临床诊断和治疗具有重要意义。
[关键词]12导动态心电图；无症状心肌缺血；冠心病
无症状心肌缺血是指临床确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌灌注显像及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状?。一般临床和常规心电图检查难以发现，往往不能引起医患的重视，有很大的潜在危险性，严重时甚至猝死。本文分析探讨了12导动态心电图系统对无症状心肌缺血的诊断价值，报告如下。
1资料与方法
1．1医院住院患者例，均经冠状动脉造影等确诊为冠心病。其中男75例，女35例，年龄45～75岁，平均年龄60岁。例均行l2导动态心电图检查，并除外以下情况：(1)常规心电图及心脏B超诊断为左、右心室肥大：(2)肥厚型心肌病；(3)左束支传导阻滞；(4)洋地*类及其它影响ST段的药物；(5)心房扑动及心房颤动；(6)电解质紊乱，如低钾血症等；(7)神经系统疾病，如蛛网膜下腔出血等；(8)伪差及体位引起的ST段变化。
1．2判定标准判定心肌缺血的标准采用大多数学者认同的“3个一”标准：(1)J点后80ms处测量ST段，呈水平型或下斜型压低≥0．1mV，原有ST段已压低者，要在此基础上再压低I0．1mV：(2)每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1min；(3)两次发作间隔≥1min
1．3检测方法采用我院MIC一12H型动态心电图分析系统，采集患者24hl2导动态心电图心电信息。受试者详细记录生活13志，包括作息时间、日常活动及症状发生的起止时间等．以确定ST段改变时有无症状。通过系统回放分析，依据判定标准检出患者ST段压低的发作阵数及全天分布情况，结合患者生活日志分析ST段压低时是否伴随症状。
1．4统计学分析所有资料采用x检验，PO．05为差异有统计学意义
2结果
2．1心肌缺血检出率
1l0例冠心病患者经24hl2导动态心电图检出例心肌缺m．占总数的92．73％。有8例患者在记录当天两类心肌缺血均未发作，但并不能视为正常。在例心肌缺血患者中无症状心肌缺血74例(72．55％)．有症状心肌缺血28例(27．45％)。无症状心肌缺血发生率明显高于有症状心肌缺血(P0．05)，差异有统计学意义。
2．2缺血型ST段改变发作阵数与心肌缺血类型的关系
l02例心肌缺血患者中缺血型ST段改变发作共阵次，其巾无症状3l9阵次，检出率为83．73％，有症状62阵次，检出率为l6．27％。无症状缺血型ST段改变检m率明显高于有症状缺血型ST段改变(P0．05)，差异有统计学意义。
2．3无症状心肌缺u1L发作与全天各时段的关系
74例无症状心肌缺血发作的第一高峰时段是在6～l2时，第二高峰时段是在l时，夜问睡眠时缺血发生率最低。见表l。
与12：01—1．6：00、22：01-6：00时段比较，P0．0l；与16：01-22：00时段比较，
bP0．05
3讨论
l2导动态心电图分析系统记录盒采用l0根导联线和电极，分析系统使用l2导同步心电分析软件，胸部V，～V导联电极安放部位与常规心电图胸导联体系相同，两上肢电极安放在左、右锁骨下窝，尽可能远离胸骨柄，左下肢电极安放在左下腹部，参考地线安放在右下腹部，尽可能远离胸导联电极。它比以往传统的3导、2导等动态心电图分析系统在心律失常、心肌梗死、心肌缺血的定位诊断等方面具有明显优势。它不仅能检测出有症状心肌缺血．而且对冠心病患者无症状心肌缺血具有独到的特殊诊断价值。
本文例冠心病患者经12导动态心电图监测，检出例心肌缺血，占总例数的92．73％，其中无症状心肌缺血74例，占心肌缺血总数的72．55％。许多研究证明，动态心电图能检测出更多的心肌缺血事件。
年ACC／AHA动态心电图指南中指出：如果不应用动态心电图进行检测和评估，大约80％发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断目前无症状心肌缺血普遍认同的机制主要是心肌氧耗量增加及心肌氧供量减少
(1)因患者冠状动脉有固定性狭窄．由于劳累、运动、情绪激动、饱餐等使心率加快及血压升高，不能相应满足和适应心肌氧耗量增加，表现为快频率依赖性，常在白天发作心肌缺血。
(2)心肌供血减少造成心肌氧供量减少，多存患者休息或夜间心率减慢后发作，表现为慢频率依赖性。心肌供血减少与冠状动脉痉挛相关，夜间迷走神经张力增加，冠状动脉张力增高．处于收缩状态，血流减慢等使冠状动脉储备力下降而引发缺血。心率的高低与缺血的程度呈正相关．心率越快，心肌缺血越严重。
(3)个体对疼痛的敏感性差异有关。部分无症状心肌缺ⅢL的疼痛程度轻，持续时间短，未达到心绞痛发生的疼痛阈值。某些患者自主神经功能紊乱如糖尿病性神经病变，以及患者的精神状态如情绪或性格等，均可导致疼痛阈值升高而发生无症状心肌缺血，本文l10例冠心病患者中的74例无症状心肌缺血在全天的分布规律呈双峰性，第一高峰时段是在6～12时，第二高峰时段是在16～22时，在夜间睡眠时缺血发作最少。
这一结果与有关研究报告相似。无症状心肌缺血发作高峰与活动量增加、人体内源性儿茶酚胺升高、交感神经张力增高、皮质激素分泌增加以及血小板聚集等导致心肌供氧一需氧失衡有关l5。总之，无症状心肌缺血广泛存在于冠心病的各个类型当中，是冠心病患者中最常见的动态心电图改变，其发生机制是多因素共同参与的结果。
l2导动态心电图提高了心肌缺血的检出率，特别是无症状心肌缺血的检出率，对由于无症状心肌缺血触发的致命性心律失常导致的患者猝死具有预警作用，是无症状心肌缺血最简单、最实用的无创性检测技术，是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法，对临床诊断、治疗和评估预后具有重要意义。
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卢喜烈教授介绍卢喜烈教授，从事心电图相关工作45年。医院主任技师。现任中国医师协会心电技术培训专家委员会主任委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员、动态心电图专业委员会主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心电图学组副组长等职，是《实用心电学杂志》主编以及多种其他杂志的编审编委。目前为国家级继续医学教育心电学新进展项目负责人、中国医师协会心电技术培训项目负责人。
曾主编心电学专业著作46部，全*和国家级继续医学教育心电学新进展教材11卷，发表科研论文余篇。
他率先提出12导联同步动态心电图的概念，阐明了12导联同步动态心电图的理论；领导的课题组率先研制出国际领先水平的高采样率的12导联同步动态心电图仪器并应用于临床，于年被中国医药生物技术协会心电学技术分会授予“心电学终身成就奖”。
卢喜烈教授是我国著名的心电专家。
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