患者，男，65岁。年3月29日，行阑尾切除术；4月3日，患者突发胸痛，持续不缓解，诊断为：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、房颤、泵功能Ⅰ级，并进行冠状动脉介入性治疗（PCI）。术后进行抗血小板、抗凝、调脂等处理。4月12日，出院。
一、PCI围术期用药规范
牢记一点：术后一周是危险期，患者易再次发生血栓，48小时内发作或一周内发作率占70%~80%左右。肝素使用至少48小时，最长一般不超过8天。
记住三点：①房颤：华法林（1~3mg，qd），长期口服，预防脑卒中。②PCI术后：阿司匹林（75~mg，qd）+氯吡格雷（75mg，qd），为期1年，预防支架内血栓。③房颤+PCI术后：华法林+阿司匹林+氯吡格雷，1~6个月；华法林+阿司匹林或氯吡格雷至一年；最后长期口服华法林。
温馨提示：①无禁忌证的STEMI，24小时内口服β受体阻滞剂（如美托洛尔），长期口服ACEI，必要时口服螺内酯；②无禁忌症的STEMI，尽早口服他汀，无需考虑胆固醇水平。
二、患者住院用药情况
1、PCI术后伴房颤，采取何种抗栓方案？
患者病情：PCI术后+房颤。为预防支架内血栓和脑卒中，理想的抗血栓用药方案为：华法林+阿司匹林+氯吡格雷。考虑到患者阑尾炎术后3天出血风险较大，实际采用了华法林+氯吡格雷二联用药方案（见上表①）。
另外，已有研究结果表明，口服华法林可显著降低脑卒中的发生（约67%），加服阿司匹林并不能进一步降低脑卒中与心肌梗死的发生率，却显著增加出血时间风险。
温馨提示：华法林+阿司匹林+氯吡格雷，出血风险大，可用PPIs或H2受体拮抗剂预防。
2、华法林+低分子肝素，重叠使用多长时间？
华法林，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX、X的合成，而发挥抗凝作用。华法林对已经活化的凝血因子无作用，因此服用华法林后2~3天才能起效。华法林的半衰期36~42小时，10天左右才能达到稳态。
PCI术需要注射肝素快速抗凝。因伴有房颤，PCI术后需要尽快口服华法林预防脑卒中。理想的用药方案是：普通肝素或低分子肝素+华法林，重叠应用5天以上，并在INR达到目标值（INR2.0~3.0）后停用肝素。
本案例患者：华法林与低分子肝素重叠使用时间只有3天，因此4月10日的INR值（1.84）并未达到2.0~3.0要求（见上表②和下表）。
三、患者出院用药情况
该患者的出院诊断为：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死、房颤、泵功能II；2.阑尾炎；3.脂肪肝；4.前列腺钙化。出院后用药见处方。
1、患者为什么未口服β-受体阻滞剂？
β-受体阻滞剂有利于减少心肌梗死面积、再梗死、心室颤动等，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌症的STEMI患者应在发病后24小时内常规口服β-受体阻滞剂，如美托洛尔。
该患者有心力衰竭，可暂缓或减量使用β-受体阻滞剂。
2、贝那普利和螺内酯均可引起高血钾，能不能合用？
贝那普利（ACEI）是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石，可引起高钾血症。
螺内酯（醛固酮受体拮抗剂，保钾利尿药）能抑制心肌重构，可使心力衰竭患者显著获益，最常见的不良反应是高钾血症。
因此，通常情况下贝那普利应避免与螺内酯合用。但由于贝那普利与螺内酯联用可进一步降低慢性心力衰竭患者病死率，故两药可以联用，但需严密监测血钾水平。
3、处方中的五种药物，可否同时吃？
药物的具体服用时间，既要考虑食物对药物吸收的影响，又要考虑服药时间对药物疗效及不良反应的影响等。
已知食物对氯吡格雷、螺内酯和贝那普利的吸收无显著影响，为避免胃肠道反应，可早餐后服用；为尽量减少食物对华法林的影响，提高疗效，睡前服用华法林钠和阿托伐他汀（建议固定时间服用）
四、正确使用华法林
1、常用剂量
与西方人比较，国人的华法林平均剂量低于西方人。中国人的初始剂量为1~3mg，维持剂量3mg。
2、抗凝强度监测
华法林的最佳抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8~2.5），但尚缺乏大型临床研究证据。
3、INR监测频率
首次服用华法林2~3天后，开始每日或隔日监测INR，直到INR达到目标值（2.0~3.0）并维持至少2天。此后每周监测1次，稳定可每月监测1次。
4、剂量调整
初始剂量1周INR不达标时，可按照原剂量5~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（2.0~3.0）。
六、用药交代
第一，每月监测INR和血钾。
第二，看病时务必告诉医生正在服用华法林（避免相互作用）。
第三，若出现瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿、肌痛、肝区疼痛、干咳等，请立即就医。
第四，稳定饮食结构，不要擅自增加营养品。
可降低华法林抗凝作用的食物（富含维生素K）：西兰花、甘蓝、胡萝卜、韭菜、生菜、香菜、菠菜、葱、奇异果、薄荷叶、*豆、*豆油、青椒、水芹、海带、紫菜及石菜花等；蛋*、猪肝、绿茶等。
可增强华法林抗凝作用的食物和中药：西柚、芒果、大蒜、生姜、鱼油、番木瓜、丹参、当归、银杏叶、枸杞子、*连、*柏等。
注：文章图片皆来源于网络，在此对图片作者表示感谢！
作者：广东省药学会中医院增城院区刘春霞
审稿：广东省药学会中医院增城院区临床药师团队
来源：药评中心
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