本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（06）：--
作者：管春雨，刘学波，来晏，季冰
单位：医院心血管内科
摘要目的
探讨新的表示应激性高血糖的方法在ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后两年发生主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）的预测价值。
方法
总共纳入年1月至年3月医院经PCI治疗的STEMI患者例，计算其入院时的随机血糖和基线血糖比值（acute-to-basicglycemicratio,A/B）。根据A/B将患者分为低A/B组（0.55~1.03）、中A/B组（1.04~1.26）、高A/B组（1.27~3.43），比较3组患者的一般情况和随访2年的MACE。利用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）评估A/B对STEMI患者PCI治疗后2年MACE发生的预测价值。
结果
3组患者MACE发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A/B预测患者2年病死率发生的最佳临界值为1.18，ROC曲线下面积（AUC）=0.74，95%CI:0.68～0.80，P＜0.；敏感性为71.10%，特异性为66.20%。多因素Logistic回归分析显示，A/B升高是STEMI患者PCI治疗后两年内发生MACE的独立预测因素（OR=4.，95%CI:2.~8.，P＜0.）。
结论
A/B升高是STEMI患者PCI治疗后两年发生MACE的独立预测因素。将应激性高血糖纳入危险分层的同时，使用A/B的方法可精确识别真正的应激性高血糖，减少假阳性率。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是一个较为常见的现象[1-2]。应激性高血糖（stresshyperglycemia,AHG）的发生无论是否伴有糖尿病，都是AMI患者预后较差的独立预测因子[3-4]。AHG使机体处于高凝、炎症反应、氧化应激激活的状态，并导致内皮功能障碍，损伤微循环功能[5,7]，会导致更大面积的心肌梗死[8-9]。相对糖尿病患者并发AMI，AHG并发AMI对无糖尿病患者损伤更大[10-12]。AHG相对基线高血糖，更强调血糖升高的突发性。基线血糖无法在AMI患者中直接检测，但是可以通过糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin,HbA1c）估计[13]。因此，在AMI患者中，通过结合入院时的随机血糖（acuteglucose）和用HbA1c估计的基线血糖来表达应激性血糖升高的水平，且相对仅以入院时的血糖，可能有更好的预测作用。因为入院时的随机血糖和基线血糖比值（acute-to-basicglycemicratio,A/B）是真正的应激性高血糖，而仅入院时的血糖判断是否AHG，可能包括很多假阳性，如基线血糖较高的糖尿病患者和既往未诊断为糖尿病的新发糖尿病患者。本研究探讨A/B在ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后两年发生主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）的预测价值。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年3月在医院住院治疗确诊为STEMI，并经PCI治疗的患者例。排除标准：合并明确的感染、肝及肾功能不全、恶性肿瘤、创伤、风湿性疾病以及拒绝加入研究的患者。本研究所有患者均签署知情同意。
1.2冠状动脉造影方法
患者入院后，经患者及家属同意情况下行冠状动脉造影，由2位有经验的心内科专科医师根据冠状动脉造影结果进行介入治疗。
1.3检测指标及收集资料
所有入选患者入院后立刻抽取静脉血检测血糖、血常规、血凝常规；同时在患者入院后即刻、PCI治疗后及入院后12h、24h检测肌钙蛋白I（troponinI,TNI）浓度，TNI≥78μg/L认为心肌梗死面积较大。术后次日清晨在患者空腹状态下抽血检测低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein-cholesterol,LDL-C），入院第6天完善超声心动图检查。根据下面的公式，由HbA1c的百分比值评估患者的基线血糖[13,24]：估计的基线血糖mmol/L=[（28.7×糖化血红蛋白%）-46.7]/18。A/B=入院随机血糖/估计的基线血糖，并根据A/B将患者分为低A/B组（0.55~1.03）、中A/B组（1.04~1.26）、高A/B组（1.27~3.43）。
1.4随访方法
所有患者通过在入院记录、门诊复诊或电话随访2年，记录全因死亡、在再次心肌梗死、急性心力衰竭的人数。
1.5统计学分析
采用SPSS（22.0）软件对数据进行分析。连续性变量使用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验。符合正态性分析的计量资料使用（均数±标准差）表示，多组间比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料用M（Q1~Q3）表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，Kiliip分级使用Kruskal-WallisH检验。计量变量采用频数[n（%）]表示，组间比较采用c2检验（理论频数＜5时，使用Fisher`s确切概率法）。用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析MACE发生的A/B最佳临界值；分别使用单因素和多因素二元Logistic回归分析A/B与MACE事件是否相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1随访结果
MACE定义为随访2年过程中全因死亡、再次心肌梗死或急性心力衰竭再入院。失访3例。MACE中全因死亡27例，因再次心肌梗死、急性心力衰竭入院49例。
2.23组患者基线资料比较
3组患者的年龄、性别、原发性高血压（高血压）、吸烟、第6天左心室射血分数、入院时TNI比较，差异无统计学意义（P0.05）；身体质量指数、糖尿病患病情况、D-二聚体、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophillymphocyteratio，NLR）、C反应蛋白、LDL-C、MACE发生率比较，差异性有统计学意义（P＜0.05），详见表1和表2。
2.3受试者工作特征曲线分析结果
A/B预测2年病死率发生的最佳临界值为1.18，ROC曲线下面积（AUC）=0.74，95%CI:0.68～0.80，P＜0.；敏感性为71.10%，特异性为66.20%，见图1。
2.4Logistic回归分析结果
单因素Logistic回归分析结果显示，A/B（以A/B=1.18为界）（OR=4.，95%CI:2.~8.，P＜0.）是STEMI患者PCI治疗后2年发生MACE的预测因素。多因素Logistic回归分析（LDL-C以3.37mmol/L为界；TNI以78μg/L为界）结果显示，A/B和TNI是STEMI患者PCI治疗后2年发生MACE的独立预测因素，见表3。
3结论
无论伴或不伴糖尿病，AMI早期AHG都是常见现象，并和较大的心肌梗死面积、较差预后相关[1-9]。AHG对无糖尿病的影响比糖尿病患者大，暗示了由基线血糖升高至应激性血糖的幅度比仅入院时高血糖损害大[10-12]。实际上，虽然部分AMI患者入院时高血糖水平相差不大，但是结合基线血糖，可能属于不同危险分层。因此，本研究使用A/B表示应激性高血糖，而不是仅仅使用入院时血糖浓度。我们使用了Nathan等[13]提出的评估公式估计基线血糖。
急性的血糖升高可以诱发氧化应激、炎症、并导致内皮功能障碍、激活凝血通路[5-9]，而这些因素都会加重急性缺血时心肌损伤。Teraguchi等[14]发现，AHG还和心肌拯救指数负相关。而这种相关性，在AMI并发AHG、糖尿病的患者中未被发现，可能的原因是把患者入院血糖≥10mmol/l定义为AHG，这种定义显然高估了长期处于高血糖的糖尿病患者的应激水平。Roberts[15]最近发现，与仅使用入院时随机血糖表示AHG相比，A/B和需药物、手术治疗等危急重疾病相关性更强。
AHG和糖尿病高糖状态对心肌梗死发生时的冠状动脉灌注都有影响，而机制却不尽相同。前者包括减少一氧化氮的生成，抑制了血管扩张[16]；血管内皮细胞水肿，缩小血管管径[17]。另外，AHG时血糖参与Notch1/Hes1/Akt信号转导，增加氧化产物和免疫分子、心肌细胞的凋亡[18]，相对糖尿病时对急性心肌梗死的影响，AHG合并心肌梗死的不良时间的发生主要在心梗后的30天内。糖尿病的高糖状态对冠脉灌注的影响主要是血管长期的病变，如血管中动脉增厚[19]，僵硬，反应性降低，脂质负荷重等原因有关。
对于AHG增加院内病死率的原因，还包括以下可能的机制：在健康人[20]或伴2型糖尿病的患者[21]，AHG会减少一氧化氮的利用率、收缩血管和激活血小板。理论上，通过增加心肌细胞内钙离子容量，减少一氧化氮利用的同时，也会导致心室僵硬和延长复极时间。QT时间延长是心源性猝死的危险因素，而AHG可明显延长健康人体的QT时间[22]。高血糖可以通过增加钙容量而延长QT时间：通过抑制一氧化氮的形成抑制Na+/K+-ATP泵的激活、抑制Ca2+-ATP泵、激活Na+/H+逆向转运体。另外，AHG发生时血浆中儿茶酚胺浓度增高会升高，而后者又和血浆游离脂肪酸有关，同时血浆游离脂肪酸则直接导致QT时间的延长[23]。
Giancarlo等[24]研究发现，AMI并发AHG而不并发糖尿病的患者，血糖控制可以改善预后。有研究显示，AMI合并入院时高血糖的患者，标准化的血糖控制可以提高生存率[25]。类似，在经历外科手术并未诊断为糖尿病的患者，强化降糖治疗可以改善除已诊断为糖尿病患者的预后[26]。但是，糖尿病患者入院时高血糖并不都是应激的结果，故对他们强化控制血糖可能并不是都是有利的。因为血糖的害处不仅包括AHG，也包括血糖快速波动[27]。既往的研究显示，糖尿病患者的血糖波动对氧化应激[27]、血小板激活及激活后聚集大血管和小血管的并发症[28]上比长期处于高血糖患者的影响更大。因此，未来需要多中心的研究去确定是否血糖的标准化控制有利于高A/B的AMI患者减轻梗死面积和预后。
本研究显示，AHG与AMI患者的2年MACE发生相关，且不同分组中其多种危险因素如：BMI、糖尿病患病情况、D-二聚体、NLR、C反应蛋白、LDL-c均有差异性，结合既往研究，应激性血糖和较差预后相关可能存在多种发生机制参与、相互影响。而A/B表示AHG可以从基线高血糖的患者中辨别出真正的AHG，并制定相应治疗方案，其预测作用更强。本研究局限性：单中心前瞻性研究，纳入样本量相对较少，进行PCI治疗后时手术人员不固定，技术水平的混杂因素对结果的影响较大。另外，在出院后患者服药情况未统一。
参考文献（略）
敬请