基本医疗保险门诊慢特病认定及管理办法
为切实保障参保人员医疗保障待遇，建立健全多层次的医疗保障体系，有效减轻医疗保险参保职工、参保居民门诊慢特病的医疗负担，结合我市实际，制定本办法。
一、认定人员范围
参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的人员。
二、门诊慢特病范围
门诊慢特病分为慢性病和特种病两类。
（一）病种
1、门诊慢性病病种：高血压(Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、冠心病(心肌梗塞、心绞痛、缺血性心肌病)、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病*性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、消化系统溃疡(胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎)、股骨头坏死、慢性房颤、肾病综合征、共21种。
2、门诊特病病种：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病(精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病）、器官移植（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺动脉高压共9种。
（二）、根据省相关*策规定和参保人员的发病率及广泛征求意见，对门诊慢特病病种范围做出适时调整。原认定病种继续享受待遇。
三、定点医疗机构
（一）医院
（二）医院
（三）医院
（四）定州市妇幼保健院
（五）医院
建档立卡贫困人员按其他相关文件规定执行。
四、认定方法
（一）符合《定州市医疗保险门诊慢特病认定标准》参保人员携带社保卡、1张1寸照片，到各定点医疗机构相应科室领取《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，由科室慢特病专家填写病史症状体征，并开出所需检查项目的检查单，告知体检流程，检查结果和认定表医院慢特病认定办公室，由认定小组2人以上认定，次月享受医保报销待遇。
医院慢特病认定小组每月月初将慢特病认定人员审批表、花名册及电子版报送到医保中心待遇审核科，审核通过后，医院制发慢特病卡。
（二）认定为慢特病的城镇职工及城乡居民，除慢性中重度病*性肝炎、活动性结核病和消化系统溃疡3个病种继续参加下年度认定，其他病种以后年度不再进行认定。
（三）新申报的恶性肿瘤、冠心病（心脏支架、心脏搭桥）、终末期肾病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症精神病、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病的参保职工及城乡居民，可免于体检，在认定时携带市医院的诊断证明、检查报告、病历资料、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，医院慢特病认定办公室直接认定。
五、管理要求
（一）加强组织领导
1、明确一名业务院长负总责，根据慢特病病种，从相关科室选出具有临床主治医师以上职称的2-5人成立认定小组，认定小组成员名单报送定州市医疗保障局待遇保障科、医保服务中心登记备案。
2、认定小组人员必须同时有2人对患者做出是否合格的认定结论，并在认定表签名。
3、认定小组要严格遵守认定工作各项规定，以高度负责的态度进行认定，做到合格有理，淘汰有据。认定小组人员因工作疏忽，徇私舞弊或借机与患者合伙骗取慢特病资格，一经查实，依法追究其责任。
（二）严格认定和结算标准
各医疗机构及认定小组人员应明确临床慢特病和医保慢特病的概念差别和认定标准的不同，认定时应严格按照医疗保障部门制定的门诊慢特病标准进行体检和认定，不得随意提高或降低门槛。严格按照病种待遇结算。
（三）严格用药、检查范围
一是慢特病人员购药和检查范围严格按照《定州市医疗保险门诊慢特病药品、诊疗、治疗目录》要求执行，超范围药品和检查项目不予支付；二是严格药量管理，原则上普通参保人员单次取药为1个月量，建档立卡贫困人口单次取药可放宽至2个月量，疫情期间根据省局有关*策规定实行“长处方”管理，最长取药为3个月量。不允许单次及年度内超量取药，超量部分不予支付；三是慢特病处方应单独开具、单独结算，未按标准支付的医保基金不予支付。
（四）加强监督监管
一是承担慢特病认定业务的定点医疗机构要把医保慢特病认定工作纳入相关业务科室的绩效考核内容；二是医疗保障部门要随机对定点医疗机构慢特病认定工作进行监督检查，对于工作管理不规范、认定标准把控不严的，视情节轻重分别给予通报批评,取消相关人员、科室、医疗机构认定资格，情节严重的报送局机关依据有关法律法规处理。
六、关于检查费用的报销问题
参保职工和城乡居民参加认定的检查费用先由个人垫付，认定为慢特病的，按照门诊慢特病费用报销办法予以报销；未通过认定的，检查费用由个人自负。
七、本办法由市医疗保障部门负责解释，自发布时间起实施。
定州市门诊慢特病认定工作领导小组办公室设在待遇保障科。
。
附：1、《定州市医疗保险门诊慢特病认定标准》
2、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》
3、《定州市医疗保险门诊慢特病药品、诊疗、治疗目录》
附件:1
定州市医疗保险门诊慢特病认定标准
病种名称
参照标准（资料）
1慢性中重度病*性肝炎
1、长期慢性肝炎病史、阳性体征；
2、大、小三阳，肝功能异常；
3、HBV-DNA阳性。
2肝硬化
有阳性体征表现、病史、检查结果。
3支气管哮喘
1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、有住院病历资料
2、激发试验或舒张试验阳性
3、发作时双肺有哮鸣音，呼气相延长。
4慢性阻塞性肺气肿
1、慢阻肺病史、肺气肿体征、CT检查结果(提示肺气肿）。2、肺功能：FEV/FVV70%
5活动性结核病
必须是结核病活动期(两年内新患者）。
6肺心病
1、慢性肺疾患者（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘）
2、右心衰表现：心悸、肝肿大、颈静脉怒张、下肢水肿等；
3、心脏彩超:右心扩大
7冠心病（心肌梗塞、心绞痛、缺血性心肌病）
1、确诊急性心肌梗死或既往明确诊断心肌梗死患者。
2、冠心病心绞痛患者有临床症状，有或无心电图缺血表现，伴心衰的相应症状和体征，且超声心动图有缺血心肌病征象，伴冠脉CTA重度狭窄或75%狭窄，伴冠状动脉造影单支或以上血管75%狭窄（三者具备其一）。
3、具备1、2两条其中一条，同时有市医院诊断证明及住院病历资料或1个月内门诊资料（门诊资料限不能取得既往住院资料，且心电图、心脏彩超等辅助检查能证明既往有心梗的证据或提供冠脉CTA报告）。
8慢性房颤
心电图或动态心电图提示房颤律，病史1年以上，必须有门诊资料或住院病历资料。
9慢性肾炎
1、有慢性肾炎病史、尿检异常、水肿、高血压；
2、肾功能异常；
10肾病综合症
1、蛋白尿24小时尿蛋白35克以上，原发性的肾病综合征
2、低蛋白血症小于30克
3、高度水肿；
4、高脂血症。
11消化系统溃疡(胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎）
三个月内有活动期表现、病史、病历资料、诊断证明。
12糖尿病（合并严重并发症）
长期糖尿病史，并有下列之一者：
1、肾功能血肌酐异常（糖尿病引起的）
2、糖尿病足；
3、合并心脑血管疾病（腔隙性脑梗塞除外）；须经心内科或神经内科诊断的患者，有住院病历
4、注射胰岛素（半年以上，要有门诊病历）
5、合并有眼底疾病（眼底造影3期以上）
13帕金森氏病
1、静止震颤、运动减少、肌强直；
2、本医院住院病历资料。
14精神障碍
1、符合重度抑郁发作的诊断标准。2、有近两年内二级以上医疗机构、医院的住院病历资料或诊断证明。
15脑血管病后遗症
有住院证明（半年以上）和下列一项：1、较严重的运动或语言障碍（失语或肌力3级以下）
2、脑功能严重受损表现（痴呆或严重共济失调）
3、全身衰竭表现
16风心病
1、有心悸、胸闷胸痛、呼吸困难、咯血及乏力等症状；2、超声心动图检查提示心脏瓣膜结构改变；3、X线胸片有心脏形态异常。
17类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
1、病史、症状、体征；
2、关节肿、变形（变形影响日常活动，抗环瓜氨酸、影像学阳性）
3、类风湿因子阳性（主要看这项报告）
18股骨头坏死
X线检查结果，必须有核磁报告
19癫痫
1、有病史、手脚抽搐；
2、脑电图、CT、核磁共振。(三项检查之一即可）
20各种慢性心功能衰竭
1、有病史，呼吸困难、活动加重；
2、有心脏增大、肺部湿性啰音、下肢水肿等心衰体征；
3、超声心动图提示心脏收缩功能下降：射血分数50%，或肺部CT提示肺淤血/肺水肿。有住院病历资料。
21高血压（Ⅲ期高危及以上）
长期高血压病史并有下列之一者：
1、脑血管病合并症（腔隙性脑梗塞除外）；
2、心脏收缩功能受损（射血分数50%）
3、肾功能异常（血肌酐升高）；
1肺动脉高压
符合3①②③中的一项并结合1、2
1、呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等症状
2、肺动脉高压的体征
3、①X线或CT有肺动脉增宽表现，②超声心动图估测三尖瓣流速大于3.4m/s或肺动脉收缩压大于50mmHg，③右心导管检查测定平均肺动脉≥25mmHg
2血友病
1、本医院诊断证明、病历资料、检查报告
3白血病
1、本医院诊断证明、病历资料、检查报告
4终末期肾病
本医院诊断证明、病历资料、检查报告。
5恶性肿瘤放化疗
有下列之一者：
1、本医院病理诊断为恶性肿瘤、诊断证明、病历资料、检查报告；
2、正在进行放疗、化疗者，复查及维持治疗者；
3、近期有转移或处于中晚期衰竭状态者。
6再生障碍性贫血
本医院诊断证明、病历资料、检查报告。
7系统性红斑狼疮
医院诊断证明、病历资料、检查报告。
8器官移植（仅限于使用抗排斥免疫调剂）
本医院诊断证明、病历资料、检查报告。
9重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病）
1、符合6种重症精神病中任一类的诊断标准。2、有近两年内二级以上医疗机构、医院的住院病历资料或诊断证明。
备注:近期指1年及以上，长期指3年及以上。
附件2：
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
医院
申请人签名
申报病种名称
医保编码
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
年月日
审批
意见
备注
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