哈尔滨医院候静波
急性心肌梗死紧急介入治疗的目的是尽快开通堵塞的冠状动脉以挽救那些濒临死亡的心肌细胞，现今超过90%的急性心肌梗死患者急诊介入治疗过程中植入了金属支架，但金属支架的植入存在着近、远期并发症：金属植入物永久存留体内带来的远期安全性问题；“金属牢笼”禁锢，血管难以恢复血管舒缩功能，对于年轻患者来说远期问题更大；晚期金属支架丝断裂风险；部分患者对于金属支架存在的过敏反应，以及存在金属异物存留体内的心理障碍。从这个角度出发，本文探讨了急性心肌梗死介入无残留治疗理念的可行性。
急性心肌梗死抗栓治疗
急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）发病主要有三大机制，包括斑块破裂（破裂的薄纤维帽、大量巨噬细胞浸润、大脂质核心、阻塞性血栓），斑块侵蚀（厚而完整的纤维帽、内皮下基质富含蛋白多糖，透明质酸和平滑肌细胞、小而深的脂质核心、部分阻塞的血栓）以及钙化结节（钙化结节在钙化片之间，钙化结节伸入管腔，上面覆盖不完全阻塞的血栓）。哈尔滨医院心内科于波教授团队建立了ACS罪犯斑块类型光学相干断层扫描（OpticalCoherenceTomography，OCT）首次在体识别ACS诊断标准。OCT图像上斑块破裂的定义为：脂质斑块的纤维帽连续性中断，伴空腔形成。明确的OCT-斑块侵蚀的定义为：纤维帽完整未见斑块破裂，伴血栓形成，血栓下斑块可识别。可能的OCT-斑块侵蚀的定义为：①纤维帽完整，罪犯病变无血栓形成，管腔表面不规则；②病变处伴血栓形成，血栓处斑块结构不可识别，血栓近端或远端无浅表脂质、钙化。钙化结节定义为钙化突入管腔并伴血栓形成。斑块侵蚀与斑块破裂在临床特征和影像学上均存在显著不同，OCT的在体诊断病因对ACS治疗策略选择具有重要的指导作用。进一步研究发现，侵蚀斑块患者较破裂斑块患者常常更年轻，侵蚀斑块血栓负荷相对较轻，侵蚀斑块的斑块结构相对更稳定。在侵蚀斑块中，超过半数为结构稳定的纤维斑块，而在破裂斑块中，％为结构不稳定的脂质斑块。即使同为脂质斑块，侵蚀斑块较破裂斑块的纤维帽更厚、脂质核心更小，侵蚀斑块所致管腔狭窄程度更轻，侵蚀斑块常见于非ST段抬高型心肌梗死的ACS患者。因此，狭窄较轻的侵蚀斑块患者可能无需支架置入，仅通过有效的抗栓治疗即可改善病情。于波教授团队的EROSION研究假设，对于伴有侵蚀性斑块的患者可以采用有效的非支架抗栓治疗方案来稳定病情，EROSION研究中，25.5%的ACS患者为斑块侵蚀导致。斑块侵蚀引起的ACS患者，血栓抽吸后管腔狭窄小于70%，采用药物抗栓治疗，1个月时血栓体积降低94.2%，管腔直径增加13.6%。一年随访结果表明，单纯抗栓治疗斑块侵蚀是安全有效的，仅有3例再血管化治疗，没有猝死和心肌梗死的发生。该项研究结果探索性地提出由斑块侵蚀导致的ACS保守抗栓治疗的安全性和可行性。4年结果显示，80%非阻塞性斑块侵蚀患者管腔狭窄没有明显进展，20%有管腔狭窄明显进展，1个月随访时对抗栓治疗越敏感的斑块侵蚀患者在4年随访时需要植入支架治疗的可能性越小。EROSION研究证实了小于70%斑块侵蚀患者可以抗栓治疗。斑块破裂患者如果管腔狭窄不严重是不是也可以抗栓治疗？年JACC发表的文章发现，在超过四分之一的ACS患者的罪犯病变发现了愈合斑块的特征，这是先前斑块不稳定（斑块破裂）的标志。这类患者更常见的是糖尿病、高脂血症或有心肌梗死病史。愈合后的斑块常表现为局部和全身炎症的OCT表现，研究提示斑块破裂是可以自然愈合的，是否引起ACS取决于血栓形成的量阻塞血流的情况。急性心肌梗死药物球囊和可降解支架治疗
急性心肌梗死去除血栓面积后，狭窄70%斑块负荷较重，如果从介入无残留的角度来看，预处理后如果狭窄轻、夹层小，可采取药物球囊治疗。预处理后狭窄40%、夹层大，可采用可降解支架治疗。这从急性心肌梗死的解剖病变基础是可行的，急性心肌梗死以纤维与脂质斑块为基础，侵蚀斑块超过半数为结构稳定的纤维斑块，破裂斑块%为结构不稳定的脂质斑块，这些病变基础偏软，扩张后容易达到狭窄30%，择期病变往往为纤维、脂质、钙化混合斑块，性质偏硬，扩张后不容易达到狭窄30%。（1）急性心肌梗死药物球囊治疗PAPPA研究为单中心、观察性研究，共入选了例起病12h内且接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者。预扩张后如发生C-F型夹层或残余狭窄＞50%，则植入金属裸支架（baremetalstent，BMS）；相反则应用药物涂层球囊（drugcoatedballoon，笔者综合临床经验和研究结果认为，并非所有斑块侵蚀都适合药物治疗，并非所有斑块破裂都需要植入支架，可以根据STEMI血栓抽吸后残余管腔狭窄程度，预处理后效果采用介入无残留治疗方法（抗栓、DCB、可降解支架），腔内OCT的使用可以优化介入无残留诊疗策略，但其远期疗效仍需更多研究证实。DCB）。研究结果表明单纯DCB策略可以得到较好的即刻效果，并且1年时有很好的临床效果。DEB-AMI研究入选了40例STEMI患者，在充分的血栓抽吸和预扩张后应用单纯DCB策略处理病变。术后6个月随访造影晚期管腔丢失，单纯DCB组、BMS组及DCB+BMS组差异均无统计学意义，单纯DCB组的晚期管腔丢失劣于药物洗脱支架（drugelutingstent，DES）组。主要不良心血管事件发生率及再狭窄方面，单纯DCB组也表现出和BMS组及DCB+BMS组相似的结果，研究证明了在STEMI患者中DCB策略是安全有效的。REVELATION研究为单中心、随机研究，共入选了例起病12h内且接受直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者，随机分为单纯DCB组及DES组。血栓抽吸及预扩张后，如残余狭窄＞50%或为钙化病变则排除，主要终点：9个月时血流储备分数值。研究结果表明9个月时两组的血流储备分数值相似，并且两组晚期管腔丢失亦相似。PEPCADNSTEMI研究入选了例非ST段抬高型心肌梗死患者，随机给予药球及DES治疗，9个月药球达到非劣效结果。而在急性心肌梗死应用要求过程中，腔内影像特别是高分辨率的OCT，可以识别ACS罪犯病变，选择预处理手段，检查预处理后管腔狭窄是否≤30%，识别夹层、血肿的程度，选择合适尺寸的DCB，保证效果，远期随访内膜愈合及管腔获得情况，在DCB应用全程保证患者安全。（2）急性心肌梗死可降解支架治疗理论上来讲，STEMI植入可降解支架具有合理性，STEMI多为软斑块，预扩张效果好，对象一般是相对年轻的患者，STEMI罪犯病变易伴发血栓和内膜脱垂，而可降解支架有比较厚的支架小梁避免了上述情况对支架表面血流的影响，不容易出现不规则组织脱垂，易损斑块基础上斑块愈合易覆盖内膜，从而解决了可降解支架内膜不易覆盖的问题。PRAGUE-19、TROFIⅡ、ISAR-MI研究显示，STEMI患者中植入可降解支架和DES的患者在随访过程中表现出相当的安全性和有效性。年欧洲专家意见指出对于血栓病变，可吸收支架可能有它独有的特点：生物可吸收支架梁普遍较为宽大，可以将未处理干净的细小栓子压在支架梁与血管壁之间，有效防止远端栓塞；血管痉挛和血栓会影响对管腔直径的评估，造成支架尺寸选择过小，此时，血栓抽吸和冠脉内给予硝酸甘油是植入可降解支架非常重要的两步；即使由于急性期血管收缩造成支架选择过小，可降解支架也可以通过生物吸收和血管正性重构来抵消。生物可吸收支架中国专家共识指出，对于中低危的ACS患者可以考虑使用生物可吸收支架，为可降解支架应用于急诊患者提供了有力指导。OCT提示可降解支架植入后第一年血栓形成主要与支架膨胀不良及贴壁不良相关，推荐应用腔内影像学指导及评价可降解支架植入，腔内影像学（血管内超声和OCT）检查可以验证PSP三个过程的质量效果，第一步PREPARETHELESION充分预扩病变，保证支架能够顺利通过病变，支架能够充分膨胀起来；第二步SIZEAPPROPRIATELY，准确测量血管直径，选择与血管最相匹配的支架，避免小血管中植入支架；第三步POST-DILATE，充分后扩张确保没有明显的残余狭窄，确保支架梁充分贴壁。小结笔者综合临床经验和研究结果认为，并非所有斑块侵蚀都适合药物治疗，并非所有斑块破裂都需要植入支架，可以根据STEMI血栓抽吸后残余管腔狭窄程度，预处理后效果采用介入无残留治疗方法（抗栓、DCB、可降解支架），腔内OCT的使用可以优化介入无残留诊疗策略，但其远期疗效仍需更多研究证实。编辑：左舒颖排版：高冀《中华医学信息导报》年2期第21版
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