来源：心血管网
急性心肌梗死（AMI）的处理近50年经历了几个里程碑式的发展，包括心电图诊断，CCU建立，冠脉造影，再灌注治疗和肌钙蛋白的测定。关键性进展是年Dewood证明：ST段抬高型的AMI（STEMI）病人在胸痛4小时内冠脉造影90％显示有一根冠脉阻塞。相反，非ST抬高的AMI（NSTEMI），只有26％的病人在发病24小时内冠脉造影显示有冠脉阻塞。
??STEMI和NSTEMI两类病人，造影显示冠脉有阻塞性狭窄（50％）的病人数90％，意味着约10％的AMI病人在冠脉造影时没有显著的狭窄，从而在临床上引出了一些重要的问题。1.这些病人心肌损伤/坏死的机制是什么？2.这些病人与冠脉阻塞性狭窄的病人有何不同？3.处理上有何不同？这些问题促使研究者提出了一个特定的术语：冠脉无阻塞性病变的心肌梗死（MyocardialInfarctionwithNonObstructiveCoronaryArteries，大写英文缩写为MINOCA），以便推进深入探讨。
??MINOCA的诊断标准既要符合AMI的临床诊断，又要符合冠脉造影时证实没有冠脉阻塞性狭窄。具体来说：
??1.AMI临床诊断标准：①心肌损伤生化标记物肌钙蛋白（hs－cTn）显著升高或动态变化至少有一次99％上限参考值，和②有心梗的临床证据，至少有下列一项：
??（i）心肌缺血症状
??（ii）新出现或推测新出现ST－T改变或新的LBBB
??（iii）出现病理性Q波
??（iv）影像学有新丢失存活心肌的证据或新的局部室壁运动异常
??（v）冠脉造影或尸检时有冠脉内血栓证据
??2.冠脉造影时无阻塞性冠脉病变：指冠脉造影时没有见到狭窄程度≥50％的冠脉病变(任何可能的梗死相关动脉)，这又包括：正常冠动脉（指狭窄≤30％或见不到任何狭窄）和冠动脉轻度粥样硬化（狭窄30％，但﹤50％）。
??3.临床无明显特定的其他原因可解释急性临床表现，如近期病*感染后的年轻人有体位性胸痛，弥漫性ST段抬高，CTnT升高，冠脉造影正常，应诊断为心肌心包炎，不应使用MINOCA的诊断。
??MINOCA作为一个临床诊断提出来并不是因为通过CTn检测，临床判断和冠脉造影后就能真正明确为AMI，而是因为这部分病人常被误诊或忽视，其实有多种发病原因，尤其hs－CTn的敏感性升高带来的特异性降低，把不是一型AMI，甚至许多非冠脉原因的心肌损伤疾病诊断为NSTEMI。反过来，冠脉造影由于不能显示管壁病变的局限性，虽然狭窄不到50％，甚至看起来“正常”，其实粥样斑块已破裂，不做进一步检查是无法得知的。
??不同的疾病处理起来其实差别甚大，不弄清楚诊断，任凭医师主观判断，给以治疗，后果不堪设想。MINOCA作为一个工作诊断提出来，是需要深入检查研究后才能真正明确病因的，因此，本文题目心肌梗死四个字上用引号，表明其中相当一部分不是真正的AMI。
??据几个大的注册研究资料，MINOCA占AMI临床诊断病人的1－13％，平均约6％，年龄较阻塞性病变的病人轻一些，男性患病率优势也不多。MINOCA病人住院死亡率和12个月死亡率均低于阻塞性病变的心梗病人，但12个月全因死亡率可达4.7％，不可小视。
??综合文献中的这样那样并不系统的进一步检查结果提示我们，在诊断MINOCA后，不应当终止于冠脉造影，根据本单位的软硬件条件进一步作以下检查：
??1.仔细看冠脉造影有无投照角度不够遗漏病变，作LV造影是否符合应激性心肌病，有条件者做IVUS/OCT。
??2.应在冠脉造影后二周内（越早越好）作心脏磁共振的T2加权显像和延迟增强造影（LGE），评估心肌损伤/坏死是符合一型AMI还是心肌疾病。
??3.实验室检查：心超评价室壁运动，发现血栓来源；CT肺A造影（怀疑肺A栓塞时）和易栓症筛选。
??4.冠脉痉挛激发试验，有些研究显示27％左右的MINOCA病人可激发出冠脉痉挛，该试验在MINOCA急性期应避免。
??MINOCA最常见的原因有：斑块破裂、溃疡、裂缝、糜烂或夹层（一型AMI的特征），心肌炎，应激性心肌病，冠脉痉挛等。根据一组42个MINOCA病人在缺血症状发生后中位数2天，作IVUS检查发现：38％（16例）有斑块破裂或溃疡。在冠造7天内作心脏磁共振检查，17例延迟增强的病人中符合一型AMI的缺血坏死占59％（10例），另外的病例符合心肌病或心肌炎。32个病人作T2－－加权显像，53％（17例）至少一处显像高信号（表明心肌水肿），其中9例同时有延迟增强（心肌坏死），8例没有延迟增强，这17例病人与IVUS结果对照，10例可找到罪犯血管，即使没有延迟增强，仍可判断为一型AMI。至于为什么一型AMI在心脏磁共振上看不到心肌坏死而只看到水肿，其可能的解释是：冠脉内形成的血栓被内源性溶栓机制溶掉，在造成不可逆心肌损伤前缺血已缓解，仅仅形成缺血的早期征像－－水肿；也可能是迭加的冠脉痉挛造成缺血水肿未造成心肌坏死；也可能是坏死心肌太少不足于影像学上显示而已。总之，IVUS和心脏磁共振可提供互补信息。例如，心脏磁共振上符合一型AMI延迟增强，而IVUS/OCT没有见到斑块破坏，说明心梗的原因可能是冠脉痉挛、栓塞等。应激性心肌病的特点是心尖和LV中部室壁运动明显减弱，随访应显示LV收缩功能恢复正常，心脏磁共振上没有延迟增强信号，但T2－－加权LV中段和心尖部出现T2高信号。
??一些报告MINOCA病人作易栓症筛选，大约10％以上可发现有遗传性血栓疾病的证据，如激活的蛋白C抵抗或莱顿五因子，蛋白C/蛋白S缺乏，第VII因子缺乏。
??汇总分析显示：MINOCA病人作心脏磁共振和IVUS，符合一型AMI的大约只有1/4，其他原因有心肌炎33％，应激性心肌病18％，其他心肌病5％，其他原因7％如心包炎、淀粉样变等，另有约1/4病例无法确认其原因，也许是二型AMI，栓塞、痉挛、微血管病变等。已有的研究不是系统的，没有一个研究完整的按照上文提到的四个方面都进行评估，需要多中心协作全面系统评估这类病人，才能得到比较完整的数据。没有搞清基本病因，任何治疗都是凭经治医生的经验和对治疗方法的好恶而定，无疑无益于病人。
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