科学研究的脚步不曾停滞，基于循证依据的不断丰富，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的临床指南也在不断地推陈出新。在第31届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，来自西安医院袁祖贻教授，详细汇报了《欧洲急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》与《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》的更新要点。
指南变迁的要点
GW-ICCONLINE
常规血栓抽吸推荐级别降低
年发表于NEJM的TOTAL研究（图1）显示，对于入选的10,例STEMI患者，进行常规手动血栓抽吸后不仅未能降低其主要终点MACE事件发生的风险，还增加了脑卒中风险。因此，相较于ESCSTEMI管理指南，ESCSTEMI管理指南降低了血栓抽吸的推荐级别，从IIaB降为IIIA，但对于冠状动脉内血栓负荷大的情况，仍可考虑应用常规血栓抽吸（IIb，C）。
图1.TOTAL研究
STEMI合并心源性休克（CS）同期干预非罪犯病变的推荐级别降低
年后发表的数个大型临床研究（PRAMI、Cviprit、DANAMI3-PRIMULTI）（图2）的结果显示，进行完全血运重建相较于单纯处理犯罪病变血管能显著降低主要终点MACE事件的发生风险，并可以改善患者的预后。STEMI合并多支血管病变（MVD）行完全血运重建在ACC/AHASTEMI中提升为IIb类推荐（指南中作为III类），在ESCSTEMI管理指南中作为IIaA类推荐。
图2.STEMI合并MVD的临床研究证据
然而，目前对于何时进行非罪犯病变干预的问题尚无定论。COMPARE-ACUTE研究通过89例小样本随机对照试验结果显示，分次干预非罪犯病变相较于同期干预非罪犯病变的一站式治疗，在降低患者MACE事件方面收益更好。对于STEMI未合并心源性休克，但合并多支血管病变、罪犯病变干预后仍有持续缺血的症状的情况，可考虑同期进行多支血管的PCI干预；对于STEMI多支血管病变合并休克的情况，截至年前的管理指南推荐完成血运重建并作为IIaC类推荐级别。而最新的临床研究CULPRIT-SHOCK（图3）显示：对STEMI多支血管病变合并休克的患者，一次完成血运重建相较分次处理非罪犯病变干预，增加了全因死亡与血液透析事件的风险。ESC/EACTS指南下调了合并心源性休克同期干预非罪犯血管的推荐级别，从IIaC降为IIIB，并强调如要进行血运重建，要求分次进行非罪犯病变的干预。
图3.CULPRIT-SHOCK研究
再灌注治疗时间窗进一步拓展
在再灌注策略的选择上，最新指南强调PCI与溶栓并重，Early-Myo研究（图4）结果显示：溶栓后早期PCI效果不劣于直接PCI。以往的指南认为STEMI超过12小时后不再适合PCI，溶栓后PCI良好的效果为再灌注治疗时间窗的拓展提供了可靠前提。ESCSTEMI管理指南将该类人群分为3类，其中STEMI后超过12小时并有症状者推荐尽早PCI（IC），12~48小时但没有症状者鼓励进行PCI（IIaB），大于48小时者则不建议行PCI（IIIA），择期考虑其他方案（图5）。
图4.Early-Myo研究
图5.再灌注治疗时间窗的新标准
主动脉内球囊反搏（IABP）应用于心源性休克的推荐级别降低
SHOCK-2研究（图6）显示：心源性休克中IABP的应用并未改善患者的长远预后（两组30天全因死亡率不具有差异），同时由于国内条件和技术的限制，暂没有其他替代的手段。ESCSTEMI管理指南中IABP应用于心源性休克的推荐级别从IC下调至至IIbB。
图6.SHOCK-2研究
不推荐延迟支架置入
大型多中心研究DANAMI3-DEFER（图7）结果显示：先行抗栓延迟支架置入相较于直接PCI未降低不良并发症的风险，ESCSTEMI管理指南不推荐延迟放置支架（IIIA类）。
图7.DANAMI3-DEFER研究
不推荐缺血后处理及远端缺血处理
缺血再灌注损伤的非药物干预方式包括缺血预处理、缺血后处理、远隔缺血处理、亚低温处理。早期的动物实验以及小规模的临床试验结果提示，缺血后处理、远隔缺血处理作为非药物干预手段可对冠脉产生保护作用。然而，后续大量的临床研究结果表明，缺血后处理、远端缺血处理对心脏的保护效果并未达到预期；因此，最新的管理指南中不再将其作为推荐的治疗方案。
氧疗只应用于STEMI合并缺氧患者多中心、前瞻性的随机对照试验DETO2X-AMI，结果显示：对于SaO2≥90%患者给予氧疗并不改善患者的预后，因此，氧疗不应该作为STEMI患者的常规治疗，ESCSTEMI管理指南中对于缺氧者（SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg）推荐给予氧疗（IC），对于不缺氧者（SaO2≥90%）则不推荐（IIIB）。总结
GW-ICCONLINE
在对STEMI的疾病管理中，广大临床医生应遵循最新的国际管理指南与我国管理指南给出的诊断与治疗推荐，及时跟进管理理念，综合参考两本指南的同时结合临床实际情况，为患者制定收益最佳的治疗策略以谋求更好的预后。
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