本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（05）：--
作者：袁基科，韩永生
单位：中国科学医院急救医学中心
摘要目的
探讨HEART评分联合D-二聚体对急性心肌梗死的早期诊断价值。
方法
选取中国科学医院年1月至年12月间收治的例急诊胸痛患者为研究对象，分为心源性胸痛组例（急性心肌梗死亚组例和心绞痛亚组72例）、非心源性胸痛组例。收集所有患者的病史、年龄、危险因素、肌钙蛋白I及D-二聚体浓度及心电图检查结果。分别使用传统HEART和改良HEART法评分并比较。
结果
心源性胸痛组患者的改良HEART评分高于传统HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。急性心肌梗死亚组的改良HEART评分、传统HEART评分均高于心绞痛亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。急性心肌梗死亚组中0～3h段的改良HEART评分与传统HEART评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3～12h段的改良HEART评分高于传统HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。低危组改良HEART评分与传统HEART评分预测急性心肌梗死准确性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高危组改良HEART评分预测急性心肌梗死准确性比传统HEART评分高，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良HEART评分预测急性心肌梗死的曲线下面积、灵敏度、特异度均高于传统HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论
HEART评分联合D-二聚体的改良HEART评分系统预测急性心肌梗死的准确性提高，对早期诊断急性心肌梗死很有价值，值得在临床推广。
胸痛是急诊科的常见急症，AMI（acutemyocardialinfarction,AMI）是最凶险的胸痛之一，病死率高，临床常以突发的胸痛症状结合心电图缺血样改变、心肌损害标志物的升高来诊断，尽早的血运重建、挽救心肌治疗非常关键。然而早期胸痛患者病情复杂多样，部分AMI患者心电图呈非ST段抬高、心肌酶谱检测阴性表现，易被漏诊、误诊。因此，能快速、精准地诊断AMI是愈加重要的环节。HEART评分是一种公认的简便、实用的急诊胸痛评分系统，研究已证实它在急性冠脉综合征中的诊断价值[1]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白溶解水解后的一种特异性降解产物，当机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动时常明显升高，其对AMI患者的诊断有一定价值[2]。本文将HEART评分联合D-D的改良评分法对AMI的诊断精确性进行研究分析，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取中国科学医院急诊科年1月至年12月间收治的例急诊胸痛患者为研究对象，男例，女，年龄为（49.1±2.4）岁。按胸痛病因分组：心源性胸痛组例，男例，女54例，年龄为（52.6±1.8）岁；心源性胸痛组中最终确诊为AMI亚组例，男72例，女28例，年龄为（49.5±1.4）岁；诊断为心绞痛亚组72例，男43例，女29例，年龄为（54.7±0.8）岁。非心源性胸痛组例，男49例，女59例，年龄为（34.0±2.2）岁。心源性胸痛组与非心源性胸痛组、AMI亚组与心绞痛亚组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P0.05）。
纳入标准：（1）主要症状为胸痛，胸痛持续时间≤12h；（2）年龄≥18周岁且资料完整。排除标准：（1）已明确是外伤或肺部疾病的患者；（2）有肿瘤、服用抗凝药物或严重脏器功能不全的患者；（3）既往有冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）且已行经皮冠状动脉介入治疗。
1.2研究方法
首诊医师立即收集患者的病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白I及D-D浓度，分别使用传统HEART评分和改良HEART评分并比较。传统HEART评分每个要素0～2分，总分0～3分低危，4～6分中危，≥7分是高危，评分越高病情越重；改良HEART评分法把D-D纳入评分系统，详见表1。
1.3统计学分析
用SPSS16.0统计软件分析数据。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。两种评分预测AMI的效能用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1心源性胸痛组与非心源性胸痛组两种HEART评分比较
用传统HEART评分和纳入D-D的改良HEART评分法分别对心源性胸痛组、非心源性胸痛组患者评分，结果显示心源性胸痛组两种评分均明显高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在非心源性胸痛组，两种评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.2急性心肌梗死亚组与心绞痛亚组两种HEART评分比较
AMI亚组传统HEART评分与改良HEART评分均明显高于心绞痛亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.3急性心肌梗死亚组不同时间段两种HEART评分比较
将所有确诊AMI患者按胸痛发病3h的时间截点分为0～3h组和3～12h组，分别用两种评分方法比较，结果：AMI患者在0～3h组两种评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在3～12h组，改良HEART评分明显高于传统HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.4两种评分不同分层预测急性心肌梗死的准确度比较
改良HEART评分与传统HEART评分的低、中危组中AMI的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在高危组中改良HEART评分组的AMI检出率高于传统HEART评分组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
2.5两种评分预测急性心肌梗死的效能比较
ROC分析结果显示，改良HEART评分预测AMI的曲线下面积、灵敏度、特异度均高于传统HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1和表6。
3结论
AMI是危急的胸痛急症，常因冠状动脉急性闭塞造成持续性心肌缺血引起，可快速致恶性心律失常、猝死、心源性休克等并发症，严重危害人类健康[3]。目前临床急诊患者中，疑似心肌梗死的胸痛患者越发常见，因此，能从急诊胸痛患者中快速、准确的识别出AMI，让AMI患者尽早得到有效治疗是急诊科医师的重任[4]。AMI大多是由动脉粥样硬化致血栓形成、痉挛等因素引起的冠状动脉急性狭窄闭塞，一般冠状动脉血流中断超过20～30min即可出现对应部位的心肌缺血、缺氧性坏死，心电图常会出现典型ST段抬高表现，但也可有非ST段抬高。心肌肌钙蛋白I是AMI的特异性心肌损伤标志物，尤以超敏肌钙蛋白I（hypersensitivetroponinI，hs-cTnI）诊断价值最可靠，得到临床的大量认证。然而单独hs-cTnI并不能有效诊断AMI。有研究表明hs-cTnI浓度除了与心肌损害的时间有关，很多引起心肌损害的非心肌梗死胸痛患者hs-cTnI浓度也会异常[5]，可以说某种程度上降低了hs-cTnI的特异度。
HEART评分是一种用于急性胸痛分层的评估方式，可有效预测急性冠状动脉综合征风险，该评分体系包含了患者的病史、年龄、心电图、危险因子及肌钙蛋白5个重要参数。国外有研究报道，HEART评分在评估胸痛患者预后的价值相对优于TIMI评分、GRACE评分[6]。HEART评分计算方式简便、快速，比较适用于临床初筛危险胸痛患者，对于预测AMI有较好的准确性、敏感性[7]。从表2可以看出，心源性胸痛患者的HAERT评分明显高于非心源性胸痛患者，这是由于HEART评分突出了心电图和肌钙蛋白指标，心电图和肌钙蛋白的结合是急性冠状动脉综合征的*金依据，故真实急性冠状动脉综合征患者分值偏高，也表明在胸痛首诊中HEART评分能够有效的将患者快速分层为低危组和中、高危组，这与林松海等[8]的研究结果相同。而D-D是由纤维蛋白单体通过活化因子ⅩⅢ交联后经纤溶酶水解的特异性产物，当机体存在纤溶或正在凝血过程时，D-D浓度就会升高，可以作为临床检测患者机体高凝与纤溶亢进的生物学指标[9]，目前广泛应用于肺栓塞、动静脉血栓疾病的诊断。当机体发生AMI时，患者血液也处于高凝状态，血浆中的D-D浓度出现升高，理论上D-D可作为诊断AMI非常有意义的指标。吴修宇[10]的研究报道，在AMI组D-D单独检测时敏感度为79.5%，特异度为92.3%，AMI患者的D-D浓度明显高于心绞痛组和对照组。Reihani[11]也认为，血清D-D浓度在鉴别AMI和心绞痛时具体高灵敏度与相对特异性。基于此，本研究将传统HEART评分进行改良，降低了临床病史、年龄的主观分值，把D-D纳入评分系统，突出了AMI的特异性标志物检测，弥补了hs-cTnI需在AMI不同时间截点动态复查的不足，理论上可以成为预测AMI的良好工具。
从表3可以看出，AMI亚组的两种评分均高于心绞痛亚组，而改良后的HEART评分在AMI亚组也明显高于传统HEART评分，这说明改良的评分工具能提高真正AMI患者的分值。在心绞痛亚组中，由于改良的评分工具弱化了临床症状的分值，同时心绞痛组的患者hs-cTnI不会升高，但存在D-D浓度的不同程度升高[12]，理论上来说心绞痛组患者的两种评分可能不会有明显差异，甚至出现部分改良评分的分值更低，而本表可看出心绞痛亚组的改良HEART评分也高于传统HEART评分，可能是由于本研究中共72例心绞痛患者，属于小样本研究，结果存在偏倚，有待于未来大样本研究证实。对于AMI患者，由于在发病的3～4h内肌钙蛋白I浓度往往不会很快升高，而部分以冠状动脉痉挛诱发AMI的患者D-D浓度似乎也不会明显异常，这提示改良的HEART评分工具的评分效率与AMI发病时间段密切相关。表4的研究结果也表明AMI发病3～12h的改良评分分值较传统评分明显增加，但是在发病3h内的改良HEART评分与传统HEART评分比较，差异无统计学意义（P0.05），此时间段改良评分效率减弱。实际临床上此期就诊的AMI患者也是最容易漏诊的人群，因此，建议急性胸痛3h内的患者可进行动态的改良HEART评分，弥补单次评估的不足，以提高AMI患者的检出率。
表5的研究结果可看出两种评分处于低危组的患者罹患AMI的可能性均很小，这也说明HEART评分低危患者对阴性预测的独特准确性[13]。改良HEART评分中危组患者较传统HEART评分人数减少，而高危组人数增加，这可能是因为D-D浓度检测的评分方式将原来单纯肌钙蛋白I项分值提升，部分中危胸痛患者纳入了高危组。改良HEART评分高危组患者AMI的检出率明显高于传统HEART评分高危组，结合表6、图1结果直观的说明了改良后的HEART评分对预测AMI的曲线下面积、灵敏度、特异度均更好，显然提高了诊断水平。
综上所述，纳入D-D的改良HEART评分系统胸痛分层较传统HEART评分更适用于临床，预测AMI的准确性提高，对早期诊断AMI很有价值，同时对急诊初筛危险性胸痛、分流低危胸痛都很有意义，值得在临床推广。
参考文献（略）
敬请