概述
心肌梗死后室性心律失常（室速或室颤）是临床常见的心律失常，心脏性猝死大部分系致命性室性心律失常所致。心肌梗死后室性心律失常常见于心肌梗死后急性期，也可见于慢性缺血性心肌病。
心梗致室性心律失常的机制
心肌梗死所致的瘢痕相关性室性心动过速多表现为持续性单形性室性心动过速，主要发作机制是折返。心肌梗死后形成的瘢痕、心肌细胞间离子通道、电传导特性的改变，构成了心肌梗死后室性心动过速/心室颤动的基质。在心肌梗死区域内仍然存在少量呈岛状分布的残存心肌，这些心肌组织细胞间偶联受损形成缓慢传导，并构成解剖的或功能性传导阻滞，最终形成折返。在发作室性心动过速时，这些心肌构成了折返环路中的缓慢传导通路，又称为关键峡部。在触发因素，如交感兴奋、血流动力学恶化、电解质酸碱平衡失衡等作用下，发生致命性室性心律失常，导致心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。
药物治疗
室性心律失常是急性心肌梗死（AMI）后最危险的心律失常。AMI后患者发作室性心律失常时，应及时检查是否存在血清电解质紊乱（最常见的原因—低血钾）、酸碱平衡失调和情绪不稳等可逆性因素并给予纠正。室速时一定要监测血压情况，一旦出现血流动力学异常（如血压降低），需在应用药物治疗的基础上及时电复律治疗。血清电解质紊乱诱发的室速应及时补充低血钾，补钾疗效不佳时要注意低血镁的问题。
常用药物包括：胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因。室颤会增加心梗患者院内病死率。有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱可降低心梗急性期的室颤发生率。
抗心律失常药物能够有效减少植入型心脏转复除颤器（ICD）患者发作室性心动过速。与安慰剂或β受体阻滞剂比较，索他洛尔能够使室性心动过速发作率降低15％～49％。胺碘酮在使用1年后能够减少71％的室性心动过速复发，同样降低因心律失常所致的死亡率，但在长期使用后相关不良反应增加[1]。
导管消融
近年来，随着导管消融技术的成熟及三维标测系统的不断改进，对于器质性心脏病室性心动过速的机制、标测方法及消融策略已经有了清晰的认识，导管消融的适应证进一步拓宽。在三维标测系统指导下，对可耐受的、血流动力学稳定的室性心动过速，可以在室性心动过速发作时进行激动顺序标测，寻找关键折返峡部和慢传导区，而后行射频消融；对于血流动力学不稳定的室性心动过速，可以在窦性心律下行基质标测，利用“电压图”识别潜在的电解剖基质，如瘢痕、瘢痕内的通路和边缘区，结合传统起搏和拖带标测识别关键的基质。
导管消融针对心肌梗死后瘢痕相关性室速的疗效已有两项临床研究。VTACH研究入选有心肌梗死病史，LVEF＜50％伴血流动力学稳定的室性心动过速患者例，随机分为2组，一组仅置入ICD，另一组置入ICD前行导管消融治疗，随访2年后显示导管射频消融可推迟室性心动过速或心室颜动复发的时间，导管消融组2年内无室性心动过速或心室颜动生存率为47％，而对照组为29％（P＝0.）[2]。
同样在SMASH-VT研究中，入选例心肌梗死后有自发性室性心动过速或心室颤动拟置入ICD的患者，随机分为仅置入ICD组和置入ICD联合导管消融组，平均随访（22.5±5.5）个月，仅ICD治疗组有21例发生了抗心动过速起搏或放电治疗（33％），ICD联合导管消融组仅8例发生抗心动过速起搏或放电治疗（9％，P=0.）[3]。年公布的VANISH研究显示，置入ICD的缺血性心肌病患者，治疗复发性室性心动过速，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和ICD放电复合终点[4]。
VANISH研究首次对照比较了导管消融与抗心律失常药物在器质性心脏病室性心动过速的疗效，进一步肯定了导管消融在其领域的重要作用，基于三维标测系统指导下的心内膜及心外膜基质改良和线性消融是目前主流的导管消融方法，是减少室性心动过速发作、改善生活质量的重要手段，同样，在心肌梗死后室性心动过速的治疗仍需要更大型更科学的临床研究进一步证实。
参考文献
[1]NielsG,GescheJ,BoB,etal.Comparedwithusualsodiumintake,low-andexcessive-sodiumdietsareassociatedwithincreasedmortality:ameta-analysis[J].AmericanJournalofHypertension,,27(9):1.
[2]Karl-HeinzK,AnselmS,LarsE,etal.Catheterablationofstableventriculartachycardiabeforedefibrillatorimplantationinpatientswithcoronaryheartdisease(VTACH):amulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,,():31-40.
[3]TungR,JosephsonME,ReddyV,etal.Influenceofclinicalandproceduralpredictorsonventriculartachycardiaablationout