背景
非心脏手术后心肌损伤（myocardialinjuryafternoncardiacsurgery，MINS）是非心脏手术后最常见的心血管并发症之一，与患者术后2年死亡率和疾病率增加有关。全身性炎症反应在心血管疾病的发病机制中发挥关键作用，亦与MINS的发生发展有关。高敏C反应蛋白(hsCRP)浓度反映机体炎症状态，许多情况下与临床结局密切相关。其不仅对术后并发症有预测作用，而且与心肌梗死患者心血管事件的发生和死亡率有定量关系。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后hsCRP持续升高，被称为残余炎症反应（residualinflammationresponse，RIR）,与患者术后1年全因死亡率增高相关。目前，RIR是否也影响MINS患者预后还不清楚。因此，本研究以MINS患者为研究对象，评估MINS患者出院时hsCRP升高是否与患者出院后死亡率增加相关。文章于年3月发表在EJA杂志上。方法
回顾性分析韩国首尔三星医疗中心收治的非心脏手术患者病历资料。MINS诊断标准为术后30d内cTnI浓度超过正常参考值上限的第99百分位值(40ng/ml)，不需要有心肌缺血症状，但需排除脓*症、肺栓塞、心房颤动、心脏复律或cTnI慢性升高等非心脏缺血病因导致的cTnI升高。出院时患者hsCRP浓度2mg/L定义为正常，超过该浓度均归类为hsCRP升高。主要研究目标是患者出院后1年死亡率。次要研究目标包括患者出院后30天死亡率和30天~1年的死亡率。出院后心血管死亡定义为心肌梗死、心律失常、心力衰竭、卒中或其他血管疾病引起的死亡。对于无确定的非心血管病因死亡都归类为心血管死亡。结果：
排除患者包括例年龄小于18岁的患者，例术后未测量cTnI或cTnI未升高的患者，例非缺血原因引起的cTnI升高的患者，例出院时无hsCRP的患者，例住院死亡的患者。根据出院时hsCRP浓度，将例确诊为MINS的成人患者分为两组：hsCRP正常组（例，16.7%）和hsCRP升高组（例，83.3%）。hsCRP正常组术后到出院时测定hsCRP的间隔时间为22d（14~38d），hsCRP升高组为9d（5~19d）（P0.）。hsCRP正常组术后cTnI峰值浓度为ng/L，hsCRP升高组为ng/L（P=0.）。hsCRP正常组从术后到cTnI达峰间隔时间中位数为3.81d，hsCRP升高组为3.43d（P=0.）。在多变量分析中，hsCRP升高组出院后1年死亡风险显著增高（6.9%vs13.0%，HR1.73，95%CI1.28~2.34，P0.）。hsCRP升高组出院后30天死亡风险以及30天~1年的死亡风险也显著增加（1.1%vs3.2%，HR2.46,95%CI1.18~5.14,P=0.;5.8%vs9.8%，HR1.59,95%CI1.14~2.21,P=0.）。逆概率加权（IPW）hsCRP升高组出院后1年、30天及30天~1年死亡风险依然显著增加。（表2）亚组分析显示MINS患者出院时hsCRP浓度升高与死亡风险增加的相关性与一些因素存在交互作用。其中，具有高血压，慢性肾脏病史或术后在ICU治疗的MINS患者中hsCRP升高与出院后死亡风险增高相关性存在，不具有上述因素的MINS患者中该相关性不存在。而无缺血性心脏病的MINS患者hsCRP升高与出院后死亡风险增高相关，反之不相关。对于出院未给予他汀类带药的MINS患者，hsCRP升高增加出院后死亡率，但对于出院给予他汀类带药的患者，hsCRP升高却降低出院后死亡率（表3）。结论：
在MINS患者中，出院时hsCRP浓度升高与患者出院后死亡率增加有关。控制炎症是否有助于降低MINS患者出院后死亡率需要进一步的研究来确定。麻海新知的点评
MINS不同于心肌梗死，它是指围术期心肌缺血导致的肌钙蛋白增高，伴有或不伴有心肌缺血症状或体征。目前研究认为导致MINS的主要原因是围术期心肌氧供需失衡，而非冠脉粥样斑块脱落或血栓形成导致的冠脉血管狭窄或堵塞。许多研究已证实MINS增加术后30天和术后1年患者死亡率。然而影响MINS患者短期和长期生存的因素还不清楚。以hsCRP浓度持续高于正常值为标志的残余炎症反应（RIR）近年来在冠心病预防和治疗中研究较多，结果提示其能反映冠状动脉介入治疗(PCI)后体内的炎症状态，与PCI术后死亡率增高有关。本研究中Oh等探讨了RIR对MINS患者出院后死亡风险的影响。该研究发现出院时MINS患者hsCRP升高与出院后1年、30天及30天~1年死亡风险增高相关。该研究与既往有关MINS研究的另一不同是排除了住院期间死亡的MINS患者。根据该研究结果，抗炎治疗可能是预防MINS患者出院后死亡的有效方法。然而，该研究存在一定的局限性。首先，作为回顾性分析，许多患者因未检测cTnI和hsCRP被排除在外，而行cTnI和hsCRP检测的标准也不统一，许多情况下是由主治医师决定，这可能导致选择偏差。此外，两组患者的基线值存在一定的差异，如年龄，合并疾病（缺血性心脏病、心律失常及慢性肾脏疾病），手术风险性，手术时间，术中输血，术中强心药物的使用等因素在两组之间存在显著差异（表1）。尽管作者进行了亚组分析，探讨一些因素的交互作用，但这不能完全排除两组之间存在的偏倚。最后，RIR导致MINS患者出院后死亡率增加的机制并不明确，尽管二者具有相关性，但并不代表具有因果关系。总之，Oh等研究为降低MINS患者出院后死亡风险提供了新思路，然而抗炎策略是否有效或何种抗炎策略有效还需更加深入研究。（编译杨心月述评刘毅）
（仅供医学专业人士参考)原始文献：OhAR,ParkJ,LeeSH,KimJ,LeeJH,MinJJ,KwonJH,HyeonCW,YangK,ChoiJH,LeeSC,GwonHC..Elevatedhigh-sensitivityC-reactiveproteinconcentrationsmaybeassociatedwithincreasedpostdischargemortalityinpatientswithmyocardialinjuryafternoncardiacsurgery:Aretrospectiveobservationalstudy.EurJAnaesthesiol.Mar1;38(Suppl1):S33-S40.doi:10./EJA.0000000000409.
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