翻译：魏燕力编辑：李沂玮
尽管使用机械循环支持设备来挽救并发难治性心源性休克（CS）的急性心肌梗死（AMI）患者越来越广泛，但最佳应用时机仍存在争议。因此，本研究旨在比较难治性CS患者在AMI冠状动脉血运重建前后应用静脉-动脉-体外膜氧合（VA-ECMO）的临床效果。
共纳入例接受VA-ECMO血运重建治疗的AMI患者。研究人群分为血运重建前体外心肺复苏(E-CPR)组(N=，作为参考组)和血运重建前未进行E-CPR的难治性CS组(N=，作为对照组)。血管重建术前未进行E-CPR的难治性CS进一步分为血管重建术前VA-ECMO(N=50)和血管重建术后VA-ECMO组(N=97)。主要终点指标是院内死亡率、左心室辅助装置植入和心脏移植的综合结果。主要终点发生在对照组的60例患者（40.8％）和参考组的51例患者（48.1％）中。在对照组中，血运重建前VA-ECMO组的主要终点显著低于血运重建后VA-ECMO组（32.0％vs.49.5％，或0.，95％CI0.-0.，P=0.）。随访一年后观察到类似的趋势。
血管重建术前尽早开始VA-ECMO可能会改善AMI合并难治性CS患者的临床疗效。
急性心肌梗塞；心源性休克；体外膜氧合；预后；时机
结果
（续）
临床结果
对照组的60例患者（40.8％）和参考组的51例患者（48.1％）发生院内死亡、LVAD植入或心脏移植。在对照组中，血运重建前VA-ECMO组的主要结局率明显低于血运重建后组（之前对之后，32.0％对49.5％，OR0.，95％CI0.–0.，P=0.）（表3）。血管再通后接受VA-ECMO的患者与对照组的患者之间的主要结局发生率几乎没有差异（对比对照组，分别为49.5％和48.1％，或1.，95％CI，0.-1.，P=0.），但在血运重建之前VA-ECMO的患者与对照组患者之间存在较大差异。尽管血运重建前VA-ECMO组的院内VA-ECMO相关并发症（包括肢体缺血，脑血管意外和重大出血事件）的发生率较低，但3组之间无统计学差异（表3）。
临床结果在1年随访时显示了一致的主要和次要结果(图2).与在血管重建后进行VA-ECMO的患者相比，在进行血管重建术之前进行VA-ECMO的患者与在进行血管造影后进行VA-ECMO的患者或因E-CPR导致心脏骤停的患者相比，手术后1年的全因死亡，LVAD植入和心脏移植的风险显著降低。其他全因死亡，LVAD植入和1年时心脏移植的独立预测指标包括男性，LVEF和ENCOURAGE评分（补充表3）。
讨论
在本研究中，我们发现与血管重建术后VA-ECMO置入、血管重建前合并难治性CS而无E-CPR的患者相比，AMI患者在血管重建术之前提前开始VA-ECMO可显著降低住院死亡率，LVAD植入和心脏移植的风险。两种策略之间结果的差异主要是由院内死亡率引起的。这些发现在1年的随访中是一致的。
VA-ECMO在AMI和难治性CS患者中的应用
对于难治性AMI患者中，VA-ECMO可以提供暂时的机械性全血流动力学心肺支持，直至心功能恢复，但是VA-ECMO具有与设备有关的内在并发症，过度使用VA-ECMO医院费用和不必要的延长治疗有关。此外，缺乏强有力的证据证明VA-ECMO对AMI和难治性CS患者的益处。因此，有经验的专家应在风险和收益之间进行权衡，仔细考虑VA-ECMO的启动和维持。对于在血运重建治疗之前出现心脏骤停的AMI患者（例如，院外心脏骤停或急诊部门的院内心脏骤停），应使用VA-ECMO和E-CPR进行抢救。相反，对于AMI并伴有难治性CS而无心脏骤停的情况下到达导管室的患者中，很难决定是先血管重建治疗还是VA-ECMO置入。使用VA-ECMO作为第一个策略的主要问题是，通过增加后负荷，它可能会延迟D2B时间并增加梗死心肌的需氧量。
早期开始VA-ECMO的好处
尽管几项观察性研究表明，VA-ECMO辅助PCI方案是可行的且结局可接受，但有关AMI难治性CS患者VA-ECMO起始最佳时机的数据尚有限。与PCI后的ECMO相比，PCI可改善短期和长期结局。尽管如此，先前的研究在真实实践应用于难治性CS的AMI患者时有一些局限性。首先，被分析人群的总数仅为46名患者（PCI前为12例ECMO，PCI后为34例ECMO）。其次，PCI之前应用ECMO的患者均接受了CPR，并且有41.7％的患者在CPR期间接受了VA-ECMO置入。换句话说，无法确定在PCI之前先行使用VA-ECMO的好处，因为在心脏骤停情况下置入VA-ECMO是不可避免的，这并不取决于操作者的判断力。
因此，我们进行了当前的研究，以明确VA-ECMO的早期启动对AMI合并难治性CS且在血运重建前未接受E-CPR的患者的预后影响。与先前的研究一致，我们发现，尽管在STEMI亚组中D2B时间略有延迟，但在AMI和难治性CS患者中，在血管重建之前无需进行E-CPR的情况下，在血管重建之前置入VA-ECMO与改善临床效果显著相关。此外，血运重建前VA-ECMO组与肢体缺血，脑血管意外或大出血等ECMO相关并发症的风险在数值上较低，与血运重建后VA-ECMO组相比，其存活患者的住院天数短。早期VA-ECMO获益的一种可能的解释是，在血运重建治疗中，可预防由再灌注损伤引起的心搏骤停、意外心律失常或与手术相关的并发症，如无回流、冠状动脉夹层和穿孔等造成的多器官损害。综上所述，VA-ECMO的早期启动可能会改善临床结局，即使是对于AMI并发难治性CS且在血运重建前没有心脏骤停的患者。将来可设计一项大型的，设计合理的随机对照试验来比较AMI难治性CS患者的主动MCS策略和保守MCS策略。
与轴流式体内泵的比较
在生理状态下，逆行VA-ECMO血流产生的后负荷可能会导致左心室过度扩张和缺血性损伤。在这方面，已经开发了利用诸如Impella（AbioMed，Danvers，MA，USA）的轴流式体内泵，其提供了左心室的卸载，并且被用于AMI和CS患者。但是，与VA-ECMO不同，Impella无法提供右心室的卸荷或肺支持下的气体交换。因此，在出现心脏骤停，低氧血症和进行性双心室衰竭的情况下，应将Impella设备升级为VA-ECMO。与VA-ECMO数据相似，多项观察性研究表明，与PCI后的Impella植入相比，PCI之前的Impella植入与院内死亡率显著降低有关。因此，先前和当前的研究表明，尽早应用MCS可能被认为是患有严重CS的AMI患者的治疗选择。
结论
在没有血管重建前行E-CPR的AMI合并难治性CS的患者中，与血管重建后置入VA-ECMO相比，血管重建前置入VA-ECMO患者的院内综合死亡率，LVAD植入和心脏移植的风险显著降低。对于患有难治性CS的AMI患者，应积极考虑尽早开始MCS，以改善临床疗效。
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