作者：蔡娟，张俊霞
单位：南京医院心内科摘要目的
探讨急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）后发生左心室游离壁破裂（freewallrupture,FWR）患者的临床特点及危险因素。
方法
入选年12月至年12月南京医院明确诊断为AMI的患者例，其中发生FWR的患者81例（FWR组），按照1:5匹配原则，随机选取未发生心脏破裂（且未发生室间隔穿孔）的患者例作为非FWR组，比较两组患者临床基线资料及预后。
结果
（1）AMI患者中出现FWR的风险为1.9%。（2）与非FWR组相比，FWR组患者年龄偏大，前壁心肌梗死较多，心功能更差，接受手术治疗（包括经皮支架植入和冠状动脉旁路移植术）的患者比例偏低，且所有患者均出现院内死亡。（3）91.4%的患者FWR发生在AMI起病1周之内，其中24h内发生FWR37例（45.7%）。（4）COX回归发现，年龄（HR=1.，95%CI：1.~1.，P0.）、急性前壁心肌梗死（HR=1.，95%CI：1.~3.，P=0.）和手术治疗（HR=0.，95%CI：0.~0.，P0.）是AMI患者出现FWR的独立预测因子。
结论
AMI患者发生FWR的风险约为1.9%，而且通常发生在心肌梗死1周内，高龄和急性前壁心肌梗死患者容易发生FWR，而手术治疗能明显降低FWR风险。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）作为一种严重的心血管疾病，会导致患者死亡或生活质量的下降，尤其是院内病死率较高[1]。而其中最为凶险的并发症心脏破裂，是继心脏泵功能衰竭后导致AMI患者死亡的第二位原因，心脏破裂包括左心室游离壁破裂（freewallrupture,FWR）、室间隔穿孔和乳头肌断裂。AMI患者发生FWR后会逐渐或很快出现心包压塞的症状和体征，无血压及大动脉搏动，心电监护出现心动过缓、交界性心律、室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动，并出现电机械分离，几乎所有的FWR患者没有来得及外科手术修补就已经死亡。而室间隔穿孔患者会出现左向右分流，导致轻度或严重血流动力学障碍，此时予以循环支持（如主动脉内球囊反搏或者体外膜肺氧合），部分患者还有外科修补或者介入封堵可能。因此，FWR与室间隔穿孔相比，有不同的疾病发展过程，且治疗原则及临床预后有很大差异，总体来说，FWR的预后比室间隔穿孔要差。由于FWR发病率低，既往的研究[2-3]均将FWR及室间隔穿孔结合起来作为心脏破裂这个整体进行研究。本研究拟排除室间隔穿孔的影响，将FWR独立研究，观察FWR的发病特点、高危因素，为及时采取相关预防和治疗措施提供可能。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究拟回顾性收集年12月至年12月入住南京医院冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）监护室的AMI患者。纳入标准：（1）根据年至今中国AMI相关指南[4-8]，明确诊断为AMI的患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）FWR的诊断标准为患者突发意识丧失，呼吸停止，心电监护提示电机械分离，即有电活动，如心电监护出现交界性逸搏心律、室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动等，听诊心音消失，无大动脉搏动，血压测不出，对心肺复苏无反应，床边超声心动图检查发现大量心包积液，有时可以看到破裂口所在。排除标准：严重感染、血液系统疾病、免疫系统疾病等。
1.2研究方法
1.2.1一般资料的收集收集入选患者的性别，年龄，既往相关病史，入院时基线生命体征（收缩压、舒张压、心率），心功能分级（Killip分级）等情况。
1.2.2检验资料的收集收集入院后患者的血常规、肝及肾功能、血脂分析、血糖、心肌酶峰值、凝血常规等结果，收集住院期间心电图和超声心动图结果，详细回顾病历中患者的住院经过，尤其患者死亡时床边超声心动图数据和抢救过程。
1.2.3药物和手术治疗情况记录患者在院期间阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）、低分子肝素、β受体阻断药等药物使用，主动脉内球囊反搏、无创或有创呼吸机使用情况，经皮冠状动脉造影（CAG）、经皮冠状动脉介入（PCI）治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）的实施情况等。冠状动脉狭窄支数判定：左主干（LM）狭窄≥30%或左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）中任何一支狭窄≥50%定义为病变血管。
1.3统计学分析
采用SPSS24.0数据统计包对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以[M（P25~P75）]表示，两组间的比较采用Mann.WhitneyU检验。计数资料以[n（%）]表示；当最小理论频数5时，组间比较采用c2检验；最小理论频数1时，组间比较采用Fisher确切概率法；当采用c2检验得到的P值在0.05附近时，也采用Fisher确切概率法。以左心室游离壁破裂及时间作为因变量，将单变量分析有意义的变量（P0.10）纳入多变量Cox回归模型（进入法）探寻左心室游离壁破裂的预测因素，采用Kaplan-Meier生存分析制作生存曲线。双侧α0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
本研究共纳入AMI患者共例，其中81例FWR的患者（FWR组，1.9%），在剩余AMI患者中按照1:5的匹配原则，使用随机数字表法随机抽取例未发生心脏破裂（且未发生室间隔穿孔）的患者作为对照组（非FWR组）。两组患者基线资料比较，详见表1。与非FWR组相比，FWR组患者年龄偏大，女性患者比例更高，前壁心肌梗死较多，心功能更差，使用主动脉内球囊反搏和机械通气的患者比例更高，接受手术治疗的患者比例偏低，且所有患者均出现院内死亡。
2.2左心室游离壁破裂发生时间
如图1所示，本研究中，91.4%的患者FWR发生在AMI起病1周之内，其中24h内发生FWR者37（45.7%）例，48h内47（58%）例；而1周后发生FWR者总共7（8.6%）例。
2.3手术与左心室游离壁破裂的关系
将所入选的例患者分为手术组（包括冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术，例）与非手术组（药物保守治疗，例），两组发生FWR的时间分布如图2a所示。另外，将所有患者按是否行治疗性手术分组，接受经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术的患者为治疗性手术组（例），未接受手术或仅接受冠状动脉造影的患者为非治疗性手术组（例），两组FWR的时间分布如下图2b所示。如图2所示，未接受手术的AMI患者早期（尤其2d内）出现FWR的比例很高，而手术，尤其治疗性手术可以明显降低AMI患者早期FWR的风险。
2.4ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死与左心室游离壁破裂的关系
例ST段抬高型心肌梗死患者中69例（18.4%）发生FWR，而例非ST段抬高型心肌梗死患者中仅12例（10.7%）出现FWR，非ST段抬高型心肌梗死患者FWR风险明显偏低，差异有统计学意义（P=0.）。分层分析显示，在药物治疗组中，81例ST段抬高型心肌梗死发生FWR49例（60.5%），而26例非ST段抬高型心肌梗死中仅9例（34.6%）出现FWR，两组比较差异有统计学意义（P=0.）；但在手术组（接受冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术）中，例ST段抬高型心肌梗死发生FWR为20例（6.8%），而86例非ST段抬高型心肌梗死发生FWR3例（3.5%），两组比较差异无统计学意义（P=0.），见图3。
2.5心肌梗死部位与左心室游离壁破裂的关系
急性前壁心肌梗死患者共例，48（21.1%）例出现FWR；非前壁心肌梗死例（包括下壁心肌梗死、下壁合并正后壁心肌梗死、侧壁合并正后壁心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死等），其中仅33（12.7%）例出现FWR。急性前壁心肌梗死患者与非前壁心肌梗死患者FWR发病率比较，差异无统计学意义（P=0.），见图4。
2.6左心室游离壁破裂的预测因素
如表2所示，AMI患者出现FWR的预测因素为年龄（HR=1.，95%CI：1.~1.，P0.）、急性前壁心肌梗死（HR=1.，95%CI：1.~3.，P=0.）和手术治疗（HR=0.，95%CI：0.~0.，P0.）。
3讨论
本研究回顾性地收集过去8年AMI患者的资料，剔除室间隔穿孔这个混杂因素，单纯分析AMI后FWR的特点，主要发现如下：（1）AMI患者中，出现FWR的风险约为1.9%。（2）AMI患者FWR主要发生在起病1周之内（91.4%），其中24h内最常见（45.7%）。（3）高龄和急性前壁心肌梗死是AMI患者FWR的危险因素，分别增加FWR的风险5.5%（年龄每增加1岁）和90.7%，而治疗性手术（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）是保护性因素，能降低87.4%的FWR的风险。
目前认为[8]，ST段抬高型心肌梗死患者更易发生透壁性心肌梗死，梗死区域内心肌细胞大量凋亡，心肌组织发生缺血性坏死，肌层变薄，同时由于基质金属蛋白酶致心肌重构缺陷、肾素血管紧张素系统的激活、神经内分泌激活，心肌组织脆性增加，容易导致导致心脏破裂的发生，而且心脏破裂的高峰期在24h内和3~5d之内[9-10]。既往的研究表明，在AMI再灌注时代之前，心脏破裂的发病率高达6%；而在再灌注治疗时代，行经皮冠状动脉介入治疗后心脏破裂的发病率下降至0.5~2.0%[12]。尤其早期再灌注治疗能够有效降低3~5d时心脏破裂的风险，为心脏破裂的保护性因素[12-14]。Honda等[12]通过对35年来AMI患者再灌注治疗的变化表明，心脏破裂的发病率明显下降（-年，3.3%；-年，2.8%；2-年，1.7%），再灌注治疗，特别是急诊经皮冠状动脉介入治疗，能够通过对梗死相关动脉的再血管化来预防心肌梗死后的透壁进展，从而降低心脏破裂的发生。这与本研究结果保存一致，本研究表明未接受手术的AMI患者早期（尤其2d内）出现心脏破裂的比例很高，而手术，尤其治疗性手术，可以明显降低AMI患者早期心脏破裂的风险。
既往的一些研究认为心脏破裂大部分与高龄，女性，前壁心肌梗死有关[3,10-11,15-16]。在本研究中，我们通过Cox回归分析确认高龄和急性前壁心肌梗死是AMI患者心脏破裂的独立危险因素，风险分别增加5.5%和90.7%。在本研究所入选的人群中，心脏破裂组女性比例为50.6%，明显高于非破裂组的22%，单因素回归提示女性有意义，而在多因素Cox回归模型中未得到阳性结果，可能与样本选择偏倚有关。女性是心脏破裂的危险因素，看似与传统上认为“女性是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的保护性因素”这一说法矛盾，其实不然！绝经前女性虽然冠心病风险偏低，但是只要罹患冠心病，其诊疗会明显延迟，这可能与女性患者抗疼痛能力往往比男性强，而女性的社会地位和家庭地位常常不如男性有关。除此之外，本研究还发现治疗性手术是心脏破裂的保护性因素，这一发现有重大临床价值。年龄和性别是不可纠正的因素，而急性前壁心肌梗死和治疗性手术这两个因素有很大的临床意义。在患者处于稳定型心绞痛或者不稳定型心绞痛就诊时，如果冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）发现前降支病变，我们需要更加积极地处理（强化药物治疗和必要时的血运重建），因为一旦前降支斑块破裂发生急性前壁心肌梗死，患者心功能受损较大，而且容易进展为心脏破裂，患者迅速死亡。另外，一旦发生AMI，患者需要尽早就诊，院方需尽早安排手术治疗，可降低87%的心脏破裂风险。
有研究认为心肌梗死发生前后的血压升高，在心脏破裂发生的病理机制中起到重要作用[17-19]，因为高血压能迅速提高左心室腔内压，在心脏收缩时对坏死区域产生剪切力，从而导致破裂[20]。但也有研究表明高血压和心脏破裂的关系并不紧密[17,21]，特别是近10年来，高血压不再与心脏破裂显著相关[3,22]，这可能与当前国家医疗保障体制逐渐完善，高血压患者平素血压相对控制良好，在AMI患者就诊时，首诊医务人员（救护车、医院或者急诊等）已经