作者：贾金瑞，于健
单位：河医院急诊科
摘要目的
探讨入院血尿酸浓度与Killip分级对急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）并发死亡患者的预测价值。
方法
选择首诊医院急诊科的急性STEMI患者例为研究对象，依据血清尿酸浓度和Killip分级分组。对各组一般资料及患者住院并发死亡情况进行比较。
结果
入院时高尿酸血症和高Killip分级均会增加STEMI患者住院期间病死率。高尿酸血症对患者Killip分级Ⅱ~Ⅳ级亚组病死率有影响，但是对尿酸正常组和Killip分级Ⅰ级亚组无明显影响。校正其他混杂因素后，高尿酸浓度是患者KillipⅡ~Ⅳ级住院期间高死亡的独立危险因素（OR=0.，95%可信区间：0.～0.，P=0.）。
结论
入院血尿酸浓度与Killip分级在急诊对于急性STEMI并发死亡均是简单、有效的预测指标，而高尿酸血症与Killip分级Ⅱ~Ⅳ级可能相互作用，增加急性STEMI住院死亡风险。
急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是急诊科常见的急危重症之一，患者起病急、病情进展快、死亡风险高，仍是当前研究的重点。除了糖尿病、原发性高血压（高血压）、血脂异常、吸烟等明确的危险因素外，近年来，血清尿酸（uricacid，UA）作为心脑血管病的一种新的危险因素越来越被引起重视，但目前血清UA浓度对STEMI的独立预测价值研究尚不完全明确。临床和流行病学研究已经证明，血清UA与心血管疾病显著相关，血清UA浓度升高与冠状动脉疾病的发生和病死率显著相关[1-4]。有研究表明，血清UA浓度和Killip分级具有相关性，急性心肌梗死后联合检测血清UA浓度和Killip分级对急性心肌梗死患者的死亡是良好的预测因子[5-6]。Liu等[7]研究表明，高UA血症增加了KillipⅠ级STEMI患者的1年病死率，但不增加KillipⅡ~Ⅳ级患者的1年病死率。高UA血症和Killip分级的相互作用显著影响STEMI的病死率。本研究探讨入院血清UA浓度与Killip分级对急性STEMI并发死亡患者的预测价值，早期对急诊患者进行危险分层提供依据，并选择合适的治疗。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究回顾性选取年12月至年5月医院急诊科首诊、并且未能行急诊经皮冠状动脉介入治疗的例STEMI患者为研究对象。STEMI的诊断根据《2欧洲STEMI患者管理指南解读》中的诊断标准[8]。其中男例，女82例，年龄（59.7±14.0）岁。排除标准：（1）既往严重肝、肾功能不全的患者；（2）合并确诊或高度怀疑恶性肿瘤的患者；（3）慢性心力衰竭、心肌病或严重主动脉瓣疾病的患者；（4）既往有甲状腺疾病或免疫系统疾病的患者；（5）陈旧性心肌梗死的患者。高UA诊断标准[9]：国际上将高UA血症定义为血清UA浓度男性μg/mL（7mg/dL），女性μg/mL(6mg/dL)。急性心肌梗死患者的Killip分级标准[10]如下：I级为无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级为肺部有啰音，但是啰音的范围1/2肺野，或有第三心音；Ⅲ级为肺部啰音的范围1/2肺野；KillipⅣ级为心源性休克。依据血清UA浓度及Killip分级分组[7]：A组为高UA组、B组为UA正常组；C组为KillipⅡ~Ⅳ级高UA组、D组为KillipⅡ~Ⅳ级UA正常组。
1.2研究方法
研究数据均采自住院患者标准病历，记录住院期间患者的基线资料包括病史、生命体征、实验室检查结果。研究主要终点是住院期间死亡。基线资料和检查数据整理成Excel表格后做统计学处理分析，比较6组患者的基线资料特征及病死率的差异。
1.3统计学分析
采用SPSS19.0软件进行统计学处理。定量资料以（均数±标准差）表示，正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验。定性资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher检验。死亡的独立预测因素采用多因素Logistic回归分析，计算OR值及95%CI。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.14组基线资料比较
总共有例患者最终入选，高UA血症发生率21.3%，男性总计例，占70.4%，4组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P0.05）。与B组相比，A组年龄较大，原发性高血压（高血压）、糖尿病、脑血管疾病患者比例较高；入院时心率及血清UA、肌酐（Cr）、尿素氮浓度较高，差异有统计学意义（P0.05），见表1。C、D两组有相似的临床特征，但C、D两组相比，C组入院时收缩压、舒张压及血清肌酐、UA浓度均比D组高，差异有统计学意义（P0.05）；C、D两组尿素氮浓度比较，差异无统计学意义（P0.05），见表2。
2.2各组病死率比较
住院期间总计死亡21例，C组与D组的病死率比较，差异有统计学意义[26.7%vs.8.3%，P=0.]；A组与B组的病死率比较，差异无统计学意义[13.6%vs.6.0%，P=0.]。
2.3影响死亡的多因素Logistic回归分析结果
通过一般基线资料危险因素分析比较，筛选出高血压病史、入院时收缩压、吸烟史和白细胞计数、肌酐、血尿素氮、UA为自变量，以STEMI患者Killip分级Ⅱ~Ⅳ级中是否发生住院期间死亡为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示在调整其他危险因素后，只有UA与住院死亡独立相关（OR=0.，95%可信区间为0.～0.，P=0.]；高血压病史、入院时收缩压、吸烟史和白细胞计数、肌酐、血尿素氮与住院死亡无相关（P0.05），详见表3。
2.4STEMI患者KillipⅡ~Ⅳ级死亡情况
KillipⅡ级、KillipⅢ级、KillipⅣ级患者死亡例数分别为3例（23.1%）、0例（0.0%）、10例（76.9%），差异有统计学意义（P0.01）。
3讨论
年的一项Meta分析研究，表明高UA浓度有可能成为急性心肌梗死患者住院病死率重要的预后标志[12]。最近的研究显示，UA与心血管病死率之间存在独立的正相关[13]。但是，目前的研究仍存在与结果相冲突的证据。可能因为高UA浓度的不良影响也许被过度评估。年Liu[7]的研究明确指出，当研究高UA血症和急性心肌梗死死亡的关系时，Killip分级的作用应当被调整和考虑。
本研究结果显示，高UA血症发生率为21.3%，主要发现是高UA血症和STEMI患者心功能KillipⅡ~Ⅳ级的住院病死率相关，尤其是KillipⅣ级住院出现死亡相关，和Killip分级Ⅰ级不相关。Killip分级是反映心功能状态的指标，当患者不能早期完善超声心动图检查时，其能最早反映患者的病情程度并可进行危险分层。徐峰等[14]对例急性心肌梗死患者研究发现，经多因素调整后显示入院时血清UA浓度升高会增加患者住院期间不良结局的风险(出院时心功能≥Ⅲ级和住院期间死亡的OR值分别为1.和1.)。Nadkar等[15]和Agrawal等[16]的研究认为，急性心肌梗死患者Killip分级和UA具有直接相关，即当Killip分级增加时，UA浓度也增加，联合Killip分级和UA是死亡的预测因子。我们的研究和他们的研究一致。
本研究多因素Logistic回归分析结果显示，在调整其他危险因素后，只有UA与住院死亡独立相关，入院时收缩压、肌酐、血尿素氮与住院死亡无关。但金帅等[17]研究认为，入院收缩压＜mmHg的患者在院期间病死率高，入院收缩压低可作为判断STEMI患者预后不良的一个较好指标。本研究与此不一致，可能与患者的急性应激有关。而肌酐、尿素氮是评价肾功能的指标，血清肌酐浓度和血尿素氮浓度可在一定程度预测老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的全因病死率、心血管病死率及心力衰竭的发生，高水平的血清肌酐浓度和血尿素氮浓度预示心力衰竭的发生率高[18]，中、重度肾功能不全是急性心肌梗死患者院内死亡的独立危险因素[19-20]。本研究与之不一致的原因在于排除了中、重度肾功能不全患者。
另外，心肌梗死面积、心肌梗死部位、血运重建的成功率也是影响急性心肌梗死患者死亡的危险因素，但是因为心肌梗死面积与心肌酶浓度、肌钙蛋白有关，通过它们的检测可知心肌梗死面积的大小，但需要动态检测意义或许更大，因属于回顾性研究，现实原因无法做到，所以未记录有关心肌酶等相关指标；心肌梗死部位确实可能会影响死亡，但本研究主要对象是所有STEMI患者，早期通过心电图确诊有时并不能确定梗死部位，所以本研究未进行统计分析。最后，排除了急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者，因为在急诊，患者因主客观原因可能不能行血运重建，原因如下：患者因经济原因或不愿承担手术风险；经冠状动脉造影术，患者血管病变重，血流情况差，不能实施急诊经皮冠状动脉介入治疗；患者要求药物保守治疗等等原因，又因择期经皮冠状动脉介入治疗的患者较少，所以本研究在血运重建率方面受限。
关于心功能的客观指标血尿素氮和左心室射血分数，因患者的发病时间不同，检查及检验受限，在急诊时早期依据Killip分级可能更实际。但加上血清UA浓度分级，二者联合意义更大。
综上所述，联合入院的血清UA和Killip分级对STEMI患者KillipⅡ~Ⅳ级病情评估有重大的价值，尤其在KillipⅣ级高UA血症的患者中，对住院的病死率有明显的价值。血清UA浓度作为简单可靠的指标，未来的研究应更加重视其与Killip分级的联合作用，需要更多的前瞻性研究来证实其对短期和长期的预后价值，意义深远。
参考文献（略）
敬请