本期作者简介
陈启，医学博士，医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题
本期指导作者简介
马元，医院心血管内科副主任医师。年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。年8月于医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）距今已有近40年的发展历史，已成为冠心病病人主要的治疗手段之一。到如今PCI手术的预后好坏已不单单取决于术者的操作水平、手术策略的制订以及辅助设备的运用，更与患者口服药物治疗方案与依从性、术前术后生命体征管理息息相关，近期GLOBALLEADERS研究小组在动脉粥样硬化杂志（Atherosclerosis）发表了一组2年随访数据，指出在PCI术前如果患者心率＞67次/分，该患者2年内发生全因死亡或心梗的概率明显增加。GLOBALLEADERS研究是一项多中心的大型前瞻性随机对照优效性研究，由欧洲、北美、南美和亚太地区的多家介入心脏病学中心参与。该研究纳入例接受BiolimusA9药物洗脱支架置入的患者。ACS及稳定型冠心病（SCAD）患者随机分组接受治疗，或者接受替格瑞洛90mgbid合用阿司匹林mgqd1个月，其后替格瑞洛单药治疗至术后24个月；或者接受标准抗血小板药物对照治疗，即ACS患者接受阿司匹林mgqd与替格瑞洛90mgbid治疗12个月，SCAD患者接受阿司匹林mgqd加氯吡格雷75mgqd治疗12个月，之后均以阿司匹林单药治疗至术后24个月。其主要研究目的是为了探索PCI术后减少抗血小板药物的用量及时间，在保证不增加支架内血栓形成的前提下，减少抗血小板药物带来的高出血风险，其主要研究结果已于年公布。最近公布的结果是通过统计学分析得到的亚组数据，提示术前心率快慢是PCI术后发生死亡或心梗的独立危险因素。
该研究定义的术前心率为术前24h的平均心率，并指出，冠脉介入术前心率67次/分的患者术后2年全因死亡风险增加38%，心血管死亡风险增加64%，新发Q波心肌梗死的风险增加41%。多变量Cox回归分析显示，冠脉介入术前心率每增快5次/分，全因死亡或新发Q波心肌梗死的风险增加6%，主要是全因死亡风险增加（HR=1.07）。那为什么是以心率为67次/分为临界值呢？该研究组采用了一种统计学方法，叫最大选择秩和检验，该方法用于在连续性变量中找到使得2组差异最大的切点，通过此方法得到冠脉介入术前心率67次/分是预测2年死亡风险的最佳截断值。
通过基线资料可以看出，与术前心率≤67次/分的患者相比，术前心率67次/分的患者中女士较多，相对年轻，当前吸烟者比例、体重指数以及糖尿病、高血压、慢阻肺、急性冠脉综合征、既往中风、心梗、冠脉介入治疗、心脏搭桥术的比例均更高，左心室射血分数较低。
随后通过进一步统计学分析表明，在相继剔除了年龄和性别（Model1），高血压、糖尿病、高脂血症、体重指数差异、肾功能不全、左室射血分数（Model2），中风、心梗、搭桥术后、大出血病史以及被他受体阻断剂、ACEI、抗血小板药物（Model3）等可能影响结果的因素后，术前心率＜67/分的患者PCI术后的全因死亡率、心梗发生率均较术前心率＞67/分的患者低，心率仍为PCI术后全因死亡以及心梗的独立预测因素。
而心率与BARC3型或5型的出血发生率无关。
最后该研究组绘制了心率与PCI术后较正的全因死亡率的关系，提示当PCI术前心率逐渐增加时，全因死亡率逐步增加。
之江心学评述：对于存在基础疾病的人群而言，心率增快可能与心功能减退、组织缺氧、交感兴奋等因素有关，因此，该研究的亚组分析得出心率与PCI术后全因死亡以及心肌梗死相关这一结论似乎并不令人惊讶。不过，如果心率大于67次/分是最佳截断值，那么，是否存在U型曲线或下限，这个值又是多少；另外，通过降低术前心率（比如应用b-blocker或依伐布雷定），是否能够改善这一类患者的预后？这两个问题值得我们思索。
参考文献
TheImpactofPre-ProcedureHeartRateonAdverseClinicalOut