近年来，非梗塞性心肌梗死越发受到重视，第四次全球心肌梗死普遍定义中也着重强调了非梗塞性心肌梗死这一概念。年9月7日，在杭州召开的中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSSQICC）上，医院的张运院士详细介绍了非梗塞性心肌梗死的诊断与致病原因。
非梗塞性心肌梗死定义的发展
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年瑞典一位学者发现，冠脉造影下患者存在心肌梗死全球定义下的标准心肌梗死，但患者冠脉造影是正常的（冠脉造影狭窄＜30%），于是他将这种情况命名为MINCA。年，BeltrameJF教授认为当前命名并不准确，因为很多患者冠脉造影观察血管狭窄程度在30%到50%之间，便将其称为“非阻塞性冠状动脉心肌梗死”，定义为标准定义下的心肌梗死，但肉眼观察冠脉造影狭窄小于50%。年欧洲心脏病学会工作组，第一次在官方定义名词为MINOCA。年《ESCSTEMI指南》特别强调心肌炎、应激性心肌病等，冠状动脉无异常，可以相似于心肌梗死，但最好称其为心肌损伤，不要称为MINOCA。年，BeltrameJF教授再次提出MINOCA仅用于缺血相关的心肌梗死。
非梗塞性心肌梗死的诊断
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年ESC大会上发布了第四版心肌梗死全球定义，并对MINOCA进行了单独说明。定义中指出，MINOCA应为由缺血引起的心肌梗死，也就是说心肌炎等非缺血性疾病应该排除在外。从目前的定义来看，MINOCA指由心肌缺血引发心肌梗死的同时肉眼观察冠脉造影狭窄小于50%。
现有的临床研究与文献显示，临床中约10%的急性心肌梗死患者冠脉造影狭窄小于50%。MINOCA的诊断应为“基础诊断”，类似心力衰竭一样，由一组混合的病因组成，需要进一步进行评价，找出病因。
因此，目前针对非阻塞性冠脉狭窄，有两种定义，第一种是缺血性心肌梗死患者造影时未发现大于或等于50%的血管狭窄；第二种是造影时未能确定造成造影表现不明确的原因需进一步寻找病因。在过去心肌梗死的诊断中过度强调肌钙蛋白，而目前的定义指出，肌钙蛋白是一个器官特异性标志而不是疾病特异性标志，肌钙蛋白的升高反映了心肌损伤，但不一定是冠心病。
导致非梗塞性心肌梗死的原因
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首先是斑块破裂，MINOCA占第四次全球心肌梗死定义中type-1心肌梗死患者中的5%-20%。而从影像学与病理学角度来看，斑块破裂则主要包括：破裂、糜烂、溃疡及出血等几种类型。其中斑块破裂和斑块糜烂占MINOCA患者中的40%左右。斑块破裂还包括血栓形成、血栓栓塞、血管痉挛或多种机制共同作用，在这种情况下，需要双抗治疗一年，单抗终身，并且需要合并他汀类药物进行治疗。研究发现，MINOCA患者预后不佳，一年的再梗及死亡率约为2%左右。
其次是冠脉痉挛，有研究显示，已发现的MINOCA患者中27%的乙酰胆碱痉挛事件呈阳性。临床中对于在静息状态下有自发性心绞痛，同时具有典型的ST段变化，使用硝酸甘油后迅速缓解的患者强烈怀疑冠脉痉挛。
第三是冠脉血栓栓塞，其中值得注意的是血栓的高发人群，可能是由于基因导致，包括血栓综合征、蛋白C及蛋白S缺陷等。有研究显示14%的MINOCA患者经筛查后患有上述问题，所以在治疗此类患者的过程中可以考虑常规进行基因筛查。
第四是冠脉自发夹层，这种情况常见于女性，冠脉自发夹层引起管腔阻塞，并且冠脉造影很难完全排除，有时需要借助于血管超声等工具。出现这种情况时，虽然冠脉内膜没有破裂，但是夹层血肿同样可以引发心梗。之所以常见于女性，目前的研究显示，这些患者冠脉以外有血管平滑肌发育不良，另外也可能与激素、妊娠，分娩等有一定关系。这些患者不能置入支架，保守治疗较好，并且由于不是动脉粥样硬化，所以不推荐他汀治疗。
最后是血管氧供及氧需的不平衡。在第四次全球心肌梗死定义下的type-2心肌梗死患者中，往往不是血液供给的问题，而是血管需求过高，包括贫血、过缓或过快的心律失常、呼吸衰竭、低血压休克、严重高血压、严重心衰、全身性疾病败血症等，并且type-2心肌梗死患者多为NON-STEMI。对于此类患者在治疗上要逆转供给与需求的不平衡，增加氧供，减少氧需，阿司匹林与β受体阻滞剂可能是有效的。
第四版心肌梗死定义中有关MINOCA的一些章节提出，非缺血性疾病引起的心脏疾病应该被排除，并强调在诊断MINOCA的过程中一定要看清楚是否有阻塞。
总结
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目前临床中约6%-8%的心肌梗死患者为MINOCA，并且女性比男性更常见，NON-STEMI比STEMI更常见。第四次全球心肌梗死定义中type-1心肌梗死时斑块破裂及血栓形成是主要原因，第四次全球心肌梗死定义中type-2心肌梗死时除了氧供及氧需的不平衡之外可能存在冠脉痉挛及自发性冠脉夹层等原因。MINOCA是一种多种因素导致的疾病，应该建立统一的诊断程序加以阐明。此外，治疗过程中要根据不同的病因进行治疗，特异性较强。目前还需要多中心的临床试验来明确临床诊断与治疗策略在MINOC患者中是否正确。
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