心血管急重症之遭遇战，有时如壶口瀑布般带着泥泞一泻而下，有时如山路十八弯般回转纠缠……常常使尽洪荒之力却换来深陷囫囵。如何从绝望中探求希望，在逆境中召唤光明？CMIT第一季“急危重症篇”第2期，特邀多位专家向您传授秘籍，带您解开急危重症救治之难题！
赵华AMI合并CS：血流动力学如何维持？医院赵华教授介绍，急性冠脉综合征（ACS）是导致心源性休克的最常见原因，心源性休克可能是ACS并发症之一，可显著恶化患者预后。从病理生理角度，冠脉低灌注和心功能降低形成恶性循环，这种情况下，明确血流动力学类型，给予对应的支持治疗，对患者的预后非常重要。
ACS合并机械“心源性”休克的临床类型
ACS合并机械“心源性”休克的临床类型并不完全相同，包括：（1）急性左心源性：约80%以上；（2）急性右心源性；（3）恶性心律失常；（4）并发症相关。心室壁破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌功能不全等，往往需要和收缩功能下降导致的心源性休克相鉴别。
视频1AMI-单纯左前降支心尖球形
图1右心AMI表现为静脉压高，右心瘀滞
急性心肌梗死（AMI）血流动力学监测
AMI合并心源性休克的血流动力学表现和其病理生理改变相关，血流动力学监测（重症超声）可判断患者心源性休克的本质。AMI与血流动力学评估：（1）容量评估：腔静脉和容量反应性；（2）心功能评估：基础心脏疾病及改变情况；（3）器官灌注评估。
ACS合并机械心源性休克的治疗
（1）依据心源性休克时的血流动力学特点选择治疗；（2）针对冠脉病变的药物和非药物治疗；（3）保护心肌，缓解缺血，减少心肌坏死；（4）改善心功能状态和整体病情，改善预后。
血管重建和再灌注是心源性休克的病因治疗，应尽可能实施。容量、强心药物、机械辅助的使用应根据患者血流动力学改变类型进行调整。
王效增AMI合并泵衰竭：救治经验医院王效增教授介绍，AMI引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭和心源性休克，发生率分别为32%~48%和15%~20%，严重者两种情况可同时出现。泵衰竭病人AMI面积常超过左心室总面积的40%，多发生于广泛前壁心肌梗死。AMI病人的泵功能和预后直接相关。无心衰表现者病死率在10%以下，严重心衰者约半数死亡，合并心源性休克时病死率高达60%~70%。
1.直接PCI
急诊PCI开通梗死相关动脉（Infarct-relatedarteryIRA）、恢复心肌灌注是治疗基石，时间就是心肌。AMI合并心源性休克，国内外治疗均推荐行直接PCI治疗，但仍需要根据个体情况把握介入手术治疗的时机。
表中国指南-推荐以下STEMI患者行PCI治疗
ESC/EACTSSTEMI血运重建指南推荐：心源性休克患者在直接PCI时应该考虑对非梗死相关动脉同时实施PCI（Ⅱa,C）。但同年研究发现，在临床实践中同台PCI干预多支血管时，需要考虑手术时间的延长和造影剂用量的增加对患者心肾功能的影响，以及干预非梗死相关动脉出现夹层和无复流现象的风险。ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐，不建议对心源性休克患者行直接PCI时对非罪犯血管开展常规血运重建（Ⅲ,B），应考虑对多支血管病变患者在出院前行非IRA病变的常规血运重建（Ⅱa,C）。
2.机械辅助装置支持
合理、适时选择经皮机械辅助装置支持必不可少。与IABP相比，经皮短期主动脉机械支持装置可改善血流动力学，但死亡率无差别，而出血和肢体缺血并发症更高。成人ECMO最常选用股静脉-股动脉插管方式，此时能引流大部分回心血量，降低右室前负荷，进而减低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能恢复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。荟萃分析显示，ACS引起的心源性休克，VA-ECMO与IABP比较，30d生存率提高30%。
心源性休克诊断和治疗中国专家共识（）
在无急诊PCI医院就诊的患者，如果转运时间＞2h，也可考虑早期溶栓后转运行PCI。对于AMI患者合并心源性休克，无论发病时间多久，均应该尽快启动冠状动脉造影，并根据造影结果行急诊血运重建
心源性休克患者的循环辅助装置使用建议：（1）血流动力学不稳定心源性休克患者应考虑尽快置入机械辅助装置；（2）无ECMO和左心室辅助装置（LVAD）条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间；（3）鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；（4）医院可以考虑置入LVAD
刘兴鹏AMI合并顽固性室速：治疗措施医院刘兴鹏教授介绍，AMI中顽固性室速发生率不足十万分之一，但死亡率却高达90%以上，不容小觑。
ACS和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识
关键是完全（甚至分期）血运重建！
血流动力学稳定：早期静脉应用β受体阻滞剂
复发性多形性室速/室颤：静脉β受体阻滞剂和（或）胺碘酮，必要时可予利多卡因
经过抗心律失常治疗且重复仍不能控制的、频繁发作的室速，可考虑超速起搏
血流动力学不稳定的难治性室速，可考虑经皮LVAD
复发性危及生命的室速，可考虑镇静或全身麻醉减少交感神经激动
纠正电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）
一、药物治疗
1.抗心律失常药物
首选β受体阻滞剂，其次，胺碘酮及利多卡因。
表1AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏猝死预防指南
2．抗交感兴奋药物
抗心律失常药物同时，仍需充分的阻断交感神经的兴奋。（1）首选苯二氮卓类镇静药物，没有负性肌力作用，尤选短效制剂。（2）高选择性强效中枢性α2肾上腺素能受体激动剂：右美托咪定。与艾司洛尔联合称为“高配选择”。具有增强抗交感神经活性、镇静、改善心功能的作用。应用方法：按1μg/min/kg，静脉泵入10分钟，10分钟后改为维持量泵入，维持量为0.5μg/kg/h。（3）必要时深度镇静，联合机械通气治疗。
表2苯二氮卓类镇静药物
二、器械治疗
（1）ICD
表3AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏猝死预防指南
表4AMI后ICD/WCD植入最佳时机
（2）WCD
表年AHA科学建议-可穿戴式心脏复律除颤器对猝死的预防
（3）导管消融治疗
表6导管消融专家共识
刘盛AMI合并机械并发症：外科干预时机医院刘盛教授介绍，AMI的机械并发症较为少见，预后极差。急性机械并发症包括：室间隔穿孔、乳头肌断裂、左室破裂，亚急性机械并发症包括：室壁瘤、假性室壁瘤、乳头肌功能失调。
1.室间隔穿孔
室间隔穿孔发生于AMI后24h内或3~5天内。多位于室间隔前尖部（约60%），少数位于室间隔下后部（约40%）。多数患者迅速发生心力衰竭，循环不稳定。2周内死亡率＞70%，4周内死亡率＞80%。
手术时机的选择
循环稳定：尽可能延迟手术，择期（3-4周？）手术
循环不稳定：可采用机械循环辅助或介入封堵，延迟至＞7天后手术
采取以上措施循环仍难以维持时：应考虑急诊手术
2.乳头肌断裂
乳头肌断裂可发生于AMI后数小时~14天，多发生于急性心梗后为2~7天。可迅速发生低血压、肺水肿。对于乳头肌完全断裂，24小时生存率25%，远期存活几乎为零；对于部分断裂，24小时生存率大于70%，50%可存活1月。
手术时机的选择
循环稳定：延迟至＞7天后手术
循环不稳定：应考虑急诊手术
3.左室游离壁破裂
左室游离壁破裂发生于AMI后1~7天，急性破裂导致心包填塞，亚急性破裂可形成假性室壁瘤。为AMI致死第二常见原因，占AMI致死原因的20%，在各种机械并发症中预后最差。表现为突发胸痛、心包填塞、猝死。AMI患者无心衰症状而突发电机械分离，应高度怀疑左室游离壁破裂。
手术时机的选择
急性破裂：必要时使用机械循环支持以争取手术机会，术前是否行冠脉造影，同期CABG尚存争议
亚急性破裂、假性室壁瘤：也应尽早手术
经皮心包腔内纤维蛋白胶注射等技术仅用于存在手术禁忌者
总之，AMI合并机械并发症必须外科治疗，但手术时机的把握存在争议。（1）早期手术：手术风险高，围术期死亡率高，由于未形成瘢痕化组织，手术难度大，残余分流风险高；（2）延迟手术：循环难以维持，等待手术过程中病情进一步恶化；（3）保守治疗：死亡率高达90%以上；（4）过渡治疗或终末治疗措施包括：经皮介入技术、机械循环辅助技术。
表1医院诊治流程
整理：郭淑娟
审阅：艾辉
封面图：易木
监制：蔡莉
CMIT为了探索新形势下学术交流活动的新形式，进一步提升会议效果，第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）将于6月至9月采取“线上与线下结合、主会场与分会场同步、会议平台与直播平台互通”的新模式，采用“多方联合举办、多点视频连线、多维场景切换、多种会议形式应用、多学科深度交叉融合”的方式，将大会原有的三天学术活动“化整为零”分为四个会议季，每个会议季为期一个月，当月每周三下午进行为时半天的学术会议。
↓↓↓点击"阅读原文"进入CMIT直播间
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇