在古龙的武侠小说中，有一种极为厉害的武功境界----“无招胜有招”。而在急性心肌梗死中，有一种分类为“无痛性心肌梗死”，虽然不像典型的心肌梗死一样疼痛剧烈，但预后及生存率往往不同于于典型的心肌梗死，是一记十分厉害的“武功招式”。
曾经接诊过这样一位老年男性患者，在住院三天前没有明显诱因出现心慌、乏力、食欲减退的症状，患者本人及家人并没有足够重视并及时就诊，甚至还像普通人一样买菜、做饭、走亲访友。到了第三天，患者自觉上述症状有所加重，故在家人陪伴下前来就诊，结合心电图及血清化验结果明确诊断为“急性前壁心肌梗死”，但由于错过了最佳手术治疗时间，所以只能药物保守治疗，但在住院期间仍然出现了心肌梗死最严重的并发症----心源性休克，虽然经过积极的抢救治疗患者最终能够出院，但心脏功能却比以前下降明显，同时明显增加了住院天数及经济负担。
无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷、恶心、呕吐、头晕、心慌、腹痛或低血压状态等。无痛性心肌梗死的危险便在于从病理生理角度上而言是明确的心肌梗死，但是由于临床症状并不能引起其患者的足够重视，故常常发生就诊不及时或临床医生不重视等现象，导致极大的增加了住院周期及死亡率。
无痛性心梗为什么不疼？
1.年龄因素。多数学者认为心肌梗死有无胸痛症状与年龄相关，老年组无痛性心肌梗死发生率明显高于低年龄组，这往往与老年人心脏自主神经功能紊乱，痛域增高及耐受力较强有关。同时，老年人体内的β内啡肽增加，当受到疼痛刺激时，β内啡肽会起到镇痛作用。
2.脑循环障碍。心肌梗死的并发症有阵发性晕厥、心律失常及传导阻滞，当发生上述并发症时，均伴有严重的脑供血不足，大脑呈缺血缺氧状态，以致意识障碍、感觉迟钝，对疼痛的反应减低。
3.糖尿病。文献表明，糖尿病患者在发生心肌梗死时有40%的患者可表现为无痛，这与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常有关，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛域教无糖尿病患者增高。
4.心脏并发症。当心肌梗死后发生心源性休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，疼痛往往被并发症的症状所掩盖，不易发现。
5.吸烟。在我国一项小规模临床研究中，发现50例急性心肌梗死患者中无痛性心肌梗死的发生率为20%，而人群中吸烟患者发生无痛性心肌梗死的比例为58.8%，相比具有显著的统计学差异，考虑长期大量吸烟人群更易发生无痛性心肌梗死。
6.冠脉狭窄常为慢性完全性闭塞病变。慢性完全性闭塞病变（CTO）的患者常常伴有冠脉侧支循环的建立，当主要血管发生心肌梗死时，侧支血管往往能提供一定血液供应，减轻疼痛反应。
7.心肌梗死的部位。梗死部位为心脏右室、后壁时，犯罪血管往往多为右冠脉，常表现为严重缓慢的心律失常及低血压而并非剧烈的疼痛。
怎样及时发现心肌梗死？
1.近期内频繁发生胸背部闷胀、气短或心慌的症状，往往在稍事活动时症状加重。
2.没有明显诱因突然出现恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗、四肢发凉等。
3.出现阵发性呼吸困难，不能平卧休息，伴咳嗽、咳痰，甚至出现粉红色泡沫样痰。
4.出现除胸部以外其他部位的异样疼痛而无明显原因的患者。
5.老年患者突然出现神志不清。
6.近期不明原因出现血压下降，并持续无增高。
7.突发的不明原因的晕厥
对于无痛性心肌梗死的患者容易出现不及时就诊，这便加大了心肌梗死之后心脏破裂、乳头肌断裂、心脏穿孔、心源性休克等严重心肌梗死后并发症的发生率，当出现上述症状时不应拖延，医院及时检查及治疗。
作者：刘昕明、宋大鹏、赵蓓、王守力、解放*第医院、心内科
转自：解放*第医院
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