在使用了常规抗心衰“金三角”药物后，心功能及症状却没有得到有效改善，你可以试试这个办法!
点评专家丨陈树医院
点评专家
陈树涛教授
陈树涛教授，医院心脏重症病区主任。主持完成天津市卫生局攻关项目一项，参与完成多项市科委及卫生局课题，获卫生局科技进步二等奖两项，获市级和局级科技成果3项，填补市医学卫生新技术空白1项，发表论文20余篇。现任心衰中心执行主任，第三届中国心脏重症大会组织委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会组织委员会委员，天津市生物医学工程心脏重症学会副主任委员，天津市心脏学会心力衰竭与高血压分会副主任委员，天津市中西医结合心血管病学会委员。
新型抗心衰药物登陆，
开启心衰治疗新篇章
缺血性心肌病是指由于冠状动脉疾病引起的心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左室功能障碍（左室射血分数≤35％~40％）的一种疾病，是导致心力衰竭（心衰）的常见原因。缺血性心肌病所致的心衰，可造成心血管不良事件发生率增加，出现患者心律失常、心功能受损、死亡率增加等劣势情况，而药物治疗及血运重建是治疗心肌缺血所致心衰的临床重要手段。
随着心衰治疗理念的转变，治疗方案由过去的强心利尿扩血管（正性肌力药物、血管扩张剂与利尿剂），变成了现在的金三角，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和β受体阻滞剂（BB）。
而在最新颁布的欧美及中国心衰指南中，近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物——血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）被推荐为心衰分级II或III级、慢性有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率，成为心衰领域新焦点。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类抗心衰药物，是沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1：1mol比例结合而成的盐复合物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体。
在实际临床工作中，沙库巴曲缬沙坦钠片能够改善心肌缺血所致心衰患者的左心室射血分数、心衰症状、心衰住院风险及心血管死亡，提高患者生活质量及活动耐量，是心肌缺血所致心衰患者的新选择。
常规抗心衰药物“失灵”，
新型抗心衰药物来帮忙
病例
（本病医院董孟林医生提供）
■病例介绍
现病史：患者男，62岁，拟“间断心前区疼痛7年余，加重伴心悸10余天”为主诉入院治疗。
患者于入院前10天再次出现心前区不适，伴胸闷、憋气、出汗、心悸，无晕厥、恶心、呕吐，无咯血、寒战、发热。10余天来症状间断发作，查心电图后考虑心律失常，室性心动过速，心力衰竭收入院。
患者入院前7年，休息中出现心前区疼痛，偶于活动后出现喘息，诊断为冠心病，心功能不全，酒精性心肌病，予以利尿剂，改善供血等药物后症状好转，此上述症状间断发作。
患者3年前休息中再次出现心前区痛，查心电图后考虑为急性下壁+右室心肌梗死。行冠脉造影，造影显示：左主干正常，左前降支近段可见50-90%弥漫偏心性狭窄，回旋支中段不规则，可见斑块影，余未见明显狭窄及闭塞病变，右冠脉近中段%闭塞，可见血栓影，右冠植入支架1枚，1月后再次行冠脉造影于前降支植入支架2枚，术后规律服用阿司匹林+氯吡格雷等药物，未再有胸痛发作，仍有活动后喘息。
既往史：患者既往慢性胃炎史，发现高血压升高3年余，最高/90mmHg。吸烟史30余年，每日2包，已戒烟4年，饮酒20余年，每日约7两，已戒酒4年。
查体：此次入院患者查体温36℃，血压/83mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分；精神尚可，饮食、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化；心脏体征：心界向左扩大，心音低钝，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。
查N端前脑钠肽（NT-proBNP）pg/ml；
胸部X光示心影增大、双肺门影增浓、双肺纹理增多；
心脏彩超显示左室舒末内径88mm、缩末内径76mm、射血分数（EF）22%，超声描述左心增大，主动脉壁运动幅度减低，左室壁变薄，弥漫性运动减低。
图1：患者入院心脏彩超结果
入院诊断：患者此次入院诊断为冠心病、缺血性心肌病冠脉支架术后、慢性心力衰竭、心功能III级（NYHA分级）、心律失常、室速、室性早搏、酒精性心肌病、慢性胃炎、高血压病1级（极高危）。
■治疗方案
表1：患者治疗方案变更一览
经住院治疗后，患者喘息及水肿有效改善，情况平稳予以出院，出院带药时换用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid。
■随访及治疗方案调整
出院3个月后复查NT-proBNP为pg/ml，年8月18日复查EF27%，左室舒末内径80mm。
图2：患者复查心脏彩超结果
经过3个月沙库巴曲缬沙坦钠片的使用，患者射血分数得到明显提高且左室舒末内径变小，心功能得到改善。
■病例体会
在针对该患者的诊疗过程中，医院的董孟林主任对该病例作了小结如下：
患者特征：冠心病，陈旧心肌梗死，缺血性心肌病合并酒精性心肌病，心力衰竭，虽经戒酒已经4年及血运重建以及规范的药物治疗，心功能没有明显好转；
在替代氯沙坦服用3个月沙库巴曲缬沙坦钠片（50mgbid）后，左室舒张末径由88mm缩至80mm，EF值由22%升至27%，症状缓解，指标好转；
沙库巴曲缬沙坦钠片直接替换氯沙坦，无咳嗽，血管性水肿不良反应；
心得体会：在使用了常规的“金三角”药物后，心功能及症状并没有得到有效改善的患者，在山穷水尽疑无路时，应用沙库巴曲缬沙坦钠片替换ARB药物，得到更好治疗效果。对于缺血性心肌病冠脉支架术后的心衰患者，应用沙库巴曲缬沙坦钠片效果明显。如果血压耐受还是考虑足剂量应用，治疗效果会更好。
■病例点评
陈树涛教授点评：
该患者心力衰竭病因为缺血性心肌病，可排除扩张型心肌病。
就治疗方案来看，急性冠脉综合征使用双抗、调脂及硝酸酯类是合理的，长期使用小剂量利尿维持患者干体重是必要的。在ARB、β受体阻滞剂及螺内酯应用的基础上，为进一步改善预后，以沙库巴曲缬沙坦钠片替换ARB是非常好的，超声心动图随访结果亦显示沙库巴曲缬沙坦钠片的良好疗效。
陈教授还提出，治疗期间应注意监测该患者的肾功能及血钾，警惕高钾血症，并根据患者的耐受情况，将相关药物逐渐调整至目标剂量。
此外，陈教授提醒，该患者诊断为慢性胃炎，加用质子泵抑制剂是合理的，由于治疗方案中包括双抗，应警惕消化道出血风险，注意监测血常规及大便常规，积极排除胆石症，避免发生急性胆系感染等诱发加重心衰病情。此外，如病情许可，应及时复查冠脉造影，积极使用血运重建。
（未经允许不得转载！）
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