既往教科书或急性心肌梗死（AMI）相关指南常将“新发或可疑新发左束支阻滞（LBBB）”作为AMI的诊断依据，同时认为合并LBBB具有重要的临床意义，推荐行急诊血运重建治疗。然而，与LBBB相对的右束支阻滞（RBBB）却似乎有意或无意地被忽视了。那么，AMI伴新发RBBB就不重要了吗？难道在心肌梗死的世界中也崇尚“左尊右卑”？今天我们还是从一个病例讲起。
作者：人间世
当造影结果与预期不一致……
患者67岁男性，既往有高血压、吸烟史，数小时前修理草坪时出现心前区钝痛，程度较重，向右肩、上颌放射，无心悸、呼吸困难、出汗、头晕、恶心等，休息后略减轻。入院时心电图表现为新发RBBB（图1）。急查cTnI明显升高，且呈动态升高，于就诊后6小时达峰。
图1A，既往心电图；B，急诊心电图
我们简单整理一下该患者的诊断思路：首先，根据肌钙蛋白明显升高伴有胸痛等临床表现，AMI的诊断应该是成立的；其次，患者心电图无连续两个相连导联ST段抬高及新发LBBB，应考虑非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTE-AMI）；另外，患者目前无明显血流动力学障碍、恶性心律失常及机械并发症等表现，同时合并cTnI升高，故风险分层应为高危。
基于以上的诊断和危险分层，根据《ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》的建议，需采取早期侵入治疗策略，在24小时内完成血运重建即可，不需要急诊介入干预。因此，接诊医师给予了积极的双联抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等治疗，并在第2天安排了冠脉造影。
造影结果十分出人意料。一般而言，NSTE-AMI多由白色血栓不完全堵塞冠脉所致，但是该患者冠脉造影却发现右冠近端完全闭塞（图2），与我们所预期的并不一致。
图2急诊冠脉造影
虽然冠脉造影结果与预期有所出入，但好在患者在植入支架后好转出院。
AMI伴新发RBBB，真的不需要急诊造影吗？
虽然该患者的治疗结果可谓“皆大欢喜”，然而当我们回顾整个治疗过程时，似乎有一些地方并不“和谐”：既然患者冠脉完全闭塞，此时越早开通血管获益越大，但是患者心电图仅仅表现为新发RBBB，并不满足急诊介入指征。所以，我们也只能在做完冠脉造影后感叹一声，如果早点干预，效果可能会更好。
那么问题来了，AMI伴新发RBBB真的就没那么重要吗？
实际上并不是这样。首先，我们来看一下右束支的血运供应。右束支细长，其近端由前穿隔支和房室结动脉共同供血，中段和远段由源于前降支的前穿隔支独立供血。因此，前降支近端闭塞时，仅由单支血管供血的右束支中远端极易受累，从而发生传导功能障碍；相反，单独右冠状动脉闭塞，一般很少引起右束支缺血。也就是说，AMI合并新发RBBB，一般暗示左主干或前降支近端受累。
再者，RBBB会引起继发性ST-T改变，比如右胸导联ST段下移、T波倒置，可掩盖AMI早期缺血、损伤性ST-T改变，或使ST段抬高的幅度显得不明显，即掩盖急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
EurHeartJ上发表的一项临床研究发现，AMI合并新发RBBB的院内死亡率甚至高于AMI合并新发LBBB（18.8%vs.13.2%，P=0.）。
因此，越来越多的学者建议，AMI合并新发RBBB应与LBBB一样作为急诊血运重建的指征。
左右同等重要，指南推荐急诊冠脉造影
幸运的是，《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》采纳了上述意见，提出当患者出现持续性心肌缺血症状时，新发RBBB和新发LBBB同等重要，推荐行急诊冠脉造影。
也许有人会问：AMI伴新发RBBB其罪犯血管多为前降支，那这个患者受累的血管却是右冠状动脉，这个怎么解释？其实，这类患者中罪犯血管为右冠状动脉者并不少见，其机制可能为右冠近段血流的阻断导致右室扩张，机械的拉伸累及走行表浅的右束支。
总之，在急性心肌梗死面前，新发LBBB和新发RBBB同样地位平等，都需要急诊行冠脉造影。这一新观念希望大家能铭记在心。
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