自年欧洲心脏病学会发表急性心肌梗死治疗指南后，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）领域的争议主要集中在战术层面，虽然临床医师及各界做出了很大努力，但STEMI患者的死亡率仍然很高，尤其是存活患者的心衰发生率更高。在年12月14日-16日于深圳举行的亚洲心脏病学会年会（ASC）上，来自中医院的颜红兵教授从战略层面对新版欧洲急性心肌梗死治疗指南进行了再解读。《门诊》现场为您带来精彩内容。
一、STEMI患者的特征及影响
STEMI患者的特点与稳定性冠心病患者特点不一样，STEMI患者大多数处于高炎症状态，导致的结果就是药物吸收延迟；在高致血栓状态下，更需强化抗栓；并且STEMI患者大多属于多支病变，往往导致心功能不全、心原性休克等，直接引起死亡风险增高约50%；对于合并糖尿病、肾功能不全和房颤的STEMI患者，其缺血和出血风险均显著增高。因此，针对急性心肌梗死患者的处理，心血管医师要有综合处理的能力，对各个学科要有全面理解，才能在紧急情况下将患者处理好。
STEMI患者的血栓并非我们想象中的那么简单，血栓性物质成分非常复杂，即使在早期3小时内也并不一定都是新鲜血栓，会有很多混合性血栓。目前急性心肌梗死救治面临的问题是什么呢？1、心原性休克，死亡率仍然占50%；因此，急性心肌梗死首要任务，就是将患者救活；2、心力衰竭，今天的急性心肌梗死治疗绝对不是单打独斗，一定是一个团队的共同努力，要让患者有良好预后，这就是我们面临的问题。
二、新版指南修改了9项建议
新指南中针对桡动脉路径、药物洗脱支架和金属裸支架、完全血运重建、血栓抽吸、比伐芦定的应用、依诺肝素的应用、患者早期出院、吸氧、替奈普酶等9项建议做了修改。其中，桡动脉路径由之前的II类推荐升为I类推荐；药物洗脱支架和金属裸支架相比，药物洗脱支架是常规选择；过去不主张完全血运重建，现在则可以考虑做完全血运重建。颜红兵教授就桡动脉路径、完全血运重建和血栓抽吸等三方面做了详细讲解：
1、桡动脉路径
对于一个危重患者，路径的选择非常重要，可以肯定的是，桡动脉一定不是最佳选择。危重心梗患者需要建立可靠的静脉通道，应尽量选择股动脉。任何临床PCI医师面对患者时，首先应判断：（1）患者血流动力学是否稳定，患者是否伴大汗、脸色苍白，是否存在心动过速、焦虑等情况；（2）患者电活动是否稳定，是否存在心律失常。如果血流动力学和电活动都不稳定，一定不建议考虑桡动脉路径，优先考虑股动脉。时间就是生命，术者应以患者获益作为首要考虑因素，不能因考虑桡动脉路径而耽误救治时间。
2、完全血运重建
针对稳定性ST段抬高心梗患者，临床医师到底应选择完全血运重建还是部分血运重建？在新指南发布之前，多数观点反对完全血运重建策略，但现在指南建议可以考虑，前提是须针对稳定性冠心病患者。在临床实际中，术者需根据具体情况来决定，如：（1）患者血流动力学是否稳定；（2）病变解剖情况；（3）器械是否充足；（4）医师能力；（5）抗栓治疗是否足够等。部分专家也建议通过FFR来判断边支血管情况，但STEMI患者大多数处于高炎症状态，FFR操作较费时，操作中患者也会有胸部不适，结果可重复性较差。
3、血栓抽吸
无论国外还是国内，对血栓抽吸操作一直持反对意见，但国内急诊PCI仍有很大比例机构在做血栓抽吸，因此，到底应如何评价血栓抽吸？关于血栓抽吸有非常著名的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究。在研究评判的终点方面，TAPAS研究主要是以血流恢复情况为终点，这是符合临床的；TASTE研究和TATOL研究则是将死亡作为终点，但临床上单纯因血栓抽吸导致的死亡是极少见的；因此，TASTE研究和TATOL研究我认为是不可靠的，临床上的治疗应以综合治疗为原则。血栓抽吸的目的是改善血运，只要血运改善，就是成功的，并且中国心肌梗死患者有自己的特点。国内PCI医师在使用抽吸导管时需要弄清楚三个问题：（1）为何使用？因为要改善血流；（2）何时使用？针对高血栓负荷的患者；（3）如何应用？临床医师联合使用。
三、心原性休克的诊断及处理标准
临床医师对心原性休克要有一个全面的认识，其临床诊断标准非常明确：（1）不用升压药，收缩压＜90mmHg，持续30分钟；或需用升压药，或IABP等维持收缩压≥90mmHg；（2）器官低灌注表现；（3）心率≥60bpm（包括起搏心律）。心原性休克的血流动力学标准：（1）肺毛细血管楔压≥15mmHg；（2）心脏指数≤2.2L/min/m2。
心原性休克的病理生理学有3大要素：（1）冠状动脉严重狭窄；（2）LVEDP升高；（3）低血压。因此，对心原性休克的治疗应围绕以上3点展开，解除冠状动脉的狭窄，达到最基础的目的。在血流灌注方面，ECMO的使用应结合IABP，仅用IABP也是不够的。因此，心原性休克患者救治是一个系统的工程。
四、总结
新版指南虽有很大的修改，但仍然不是完美的。目前最突出的两个问题是：1、缩短D2B并不能够解决所有问题；美国的D2B时间已缩短了45分钟，但死亡率依然在6%左右。2、死亡率降低，但心衰发生率升高。如何降低心衰的发生率，成为了重要考虑因素；因此，全程的心肌保护十分重要。
针对急性心肌梗死患者的救治，需要从战略上解决问题：提高再灌注率和降低死亡率是核心理念，全面有效地保护心肌，降低心衰发生率是救治STEMI患者的另一大目标。在教育方面，尤其是患者的教育比医师的教育要困难得多，因此，提高急性心肌梗死救治的成功率任重而道远。
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