《老师来了》第83期
医学导师：首都医科医院心内科首席专家主任医师教授吕树铮
课代表：医院心内科主治医师王艳
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敲黑板划重点
肌钙蛋白对诊断心梗有多重要？过去是根据心肌酶学来判断患者是否患有心肌梗死。越早开通血管，心梗患者越受益。但是血液中的心肌酶在发病4个小时达到酶峰后才能诊断出来，这样就耽误了患者的治疗。后来我们发现血液中的肌钙蛋白比心肌酶较早升高，因此可以通过它先对心梗进行干预。但是大家都忽略了一个问题，心肌酶存在于线粒体中，当心肌细胞坏死时，细胞分解、细胞核溶解、线粒体溶解，从而将心肌酶释放到血液中。而肌钙蛋白存在于细胞浆中，与肌肉的收缩、舒张、动连和动作电位直接相关。当心肌细胞受到各种理化反应时，细胞膜的通透性发生改变，肌钙蛋白便从细胞内跑到细胞外，从细胞间隙回到血液中。因此只检查肌钙蛋白阳性，心肌细胞不一定发生坏死。
在全世界范围内，肌钙蛋白的测定已经有20年的历史了。后来由于介入手术的开展，认识到介入能更早的开通血管，才把肌钙蛋白写入了指南。但很多医生不知道指南变更的原理，只知道肌钙蛋白的升高能反映心肌梗死，就只用肌钙蛋白作为心梗的指标，这是不对的。在诊断心梗时，不能仅仅以肌钙蛋白为判断标准，也要检查心肌酶。
如何看待非ST段抬高型心梗再血管化治疗的时间窗问题？非ST段抬高型心肌梗死应及早治疗，但始终没有确切的时间概念。目前认为48小时之内治疗比较合适。由于血栓的刺激，部分非ST段抬高型心肌梗死的患者先用抗栓、抗凝药，当抗凝药充分起作用后再做介入手术的预后会更好。而我认为更好的方法是先做冠脉造影，明确病变前血管的状态。非ST段抬高型心肌梗死比ST段抬高型心肌梗死的诊断和病情更为复杂，处理起来也更麻烦。对于TIMI血流2-3级的非ST段抬高型心肌梗死，应该先用药物抗凝再做介入手术；如果是回旋支或二级分支闭塞，应该当做ST段抬高型心肌梗死来对待，但是从心电图上它又是非ST段抬高型心肌梗死，所以需要经验和尽早的冠脉造影来诊断和治疗。
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