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心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难，无痛的病人，诊断较困难，凡年老病人突然发生休克，严重心律失常，心力衰竭，上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗塞的可能。
此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
冠状动脉管腔内血栓形成
①心肌梗死前无心绞痛病史者：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死，此类病人发病急骤，症状严重，心肌坏死常自心内膜下至心外膜下贯通心室壁全层，其梗死部位室壁常变薄向外扩张，在发病1周内易并发心脏破裂，血栓堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累及范围较广，常发生急性左心衰，心源性休克及室壁瘤形成。
②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者：急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏死，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环，使病情较前更为严重。
③多支冠状动脉粥样硬化：在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史，可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌，呈多发灶性坏死，梗死范围较小，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。
④在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞：病人常出现不稳定性心绞痛，也可导致心内膜下急性心肌梗死，心电图无异常Q波，此时应进行血清心肌酶学检查，以助诊断。
冠状动脉痉挛：
有的作者在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠脉造影，显示有冠脉痉挛者占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠脉痉挛造成。
粥样硬化斑块内或斑块下出血：
富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏心位置，受血流冲击易于破裂，除这些易损斑块的结构以外，由冠状动脉腔内压力急性改变；冠状动脉张力改变；随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导致心肌梗死。
心排血量骤降：
休克，脱水，出血，外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
心肌需氧量猛增：
重体力活动，血压升高或情绪激动，致左心室负荷明显增加，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足，导致心肌细胞缺血，坏死。
急性心肌梗死的症状
1.先兆症状
急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛，胸闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦躁等，其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重，持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心，呕吐，大汗，心动过速，急性心功能不全，严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能，发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
2.发作时症状
（1）疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩，左臂放射，疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心，呕吐，常见于下壁心肌梗死，不典型部位有右胸，下颌，颈部，牙齿，罕见头部，下肢大腿甚至脚趾疼痛，疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感，烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安，出汗，恐惧，或有濒死感，持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全，休克，猝死及心律失常等为首发症状，无疼痛症状也可见于以下情况：
①伴有糖尿病的病人。
②老年人。
③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者。
④伴有脑血管病的病人。
⑤脱水，酸中*的病人。
（2）全身症状：主要是发热，伴有心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关，肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力，头晕，昏厥等症状，室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发（5次/min以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（RonT）时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动，一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死，加速性室性自主心律也时有发生，各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞，室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中，前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。
（5）低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少（20ml/h），神志迟钝，甚至昏厥者则为休克的表现，休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与，严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。
（6）心力衰竭：发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛，休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现，病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳白色或粉色泡沫痰，出汗，发绀，烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张，肝大，水肿等右心衰竭的表现，右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
中國至少落後了十年的體制
臨床例子:
一位57岁的美国男性，在家中突发心脏骤停，他的儿子马上呼叫（美国急救电话），并开始为其进行心肺复苏。急救医疗服务（EMS）在10min后赶到，共予5次电转复、并进行了气管插管，院前心电图显示下壁心肌梗死。
该患者住在美国的农村，医院是AlamanceRMC医院，医院没有行经皮冠脉介入治疗（PCI）的资质，如果到最近的能行PCI的杜克大学医学中心，需要多走32min的路程。权衡利弊后，EMS决定绕过AlamanceRMC医院，直接将患者送至杜克大学医学中心，并启动杜克心肌梗死热线，使杜克的导管室医生就位。
入院后查体，患者无意识，心率90次/min，血压90/70mmHg。超声心动图示：右室扩大，收缩无力，左室射血分数35%。冠脉造影显示右冠完全闭塞，介入治疗后开通。经治疗后，患者恢复很好，5d后复查超声心动图显示：右室和左室功能正常，心尖部小范围室壁运动异常。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的关键在于“时间”。时间就是生命，时间就是心肌。在这场与生命赛跑的抢救中，这位美国男性得以获救，得益于各个环节的快速反应，得益于美国EMS完善的体系。然而，令人遗憾的是，即使在我国的精英阶层，他们能够获得更多医疗资源，很多为大众所熟知的人也难免因心肌梗死救治延误而死亡，更毋庸提偏远的农村地区。
据国家心血管病中心蒋立新教授等进行的ChinaPEACE研究显示，我国十年间STEMI再灌注治疗的及时性无明显改善。患者救治依旧显著延迟，有超过一半的STEMI住院患者因就诊延迟而错失再灌注治疗时机。
八秒钟换四个轮胎不是天方夜谭
正如上述故事所讲，杜克大学临床研究所冼颖教授指出，美国STEMI救治有完善的系统，能够争取宝贵的抢救时间。冼教授解释，美国这位农民能够获得及时救治有6点关键原因。
STEMI治疗指南对首次医疗接触/入院到开通血管的时间有严格的规定，其核心是在最短的时间内采取最有效的措施。如何实现这一核心目标？冼教授介绍，8s换4个轮胎，这听上去像天方夜谭，却在美国纳斯卡赛车比赛场上真实上演，靠的就是团队协作的力量。STEMI的救治同样需要团队协作，才能争取到宝贵的时间。
缩短急救流程各司其职
冼教授介绍，RACE研究就是对STEMI再灌注链上的所有环节进行干预，使各个环节更高效运转。这些环节包括：
★EMS：进行院前心电图；判断是否为STEMI；医院前完成再灌注治疗准备清单；判断是否将患者直接送至可行直接PCI的医院。
★不能行直接PCI的医疗机构：以指南为基础进行溶栓或转运至可行直接PCI医院；与PCI中心建立简单的呼叫系统，以便快速转运患者。
★医院间转运：选择最佳的转运方法和流程；直接送至导管室。
★PCI中心内部沟通：一个电话启动导管室；不管有无床位都要接收患者。
★PCI中心导管室：每天24h，每周7天待命，从联系到就绪30min。RACE研究实施1年后，所有行PCI患者的首次入院到器械治疗（Door-to-Device，D2D）时间，从min降至90min；直接到达PCI医院的患者的D2D时间，从85min降至74min；转运至PCI医院的患者首次D2D时间，从min降至min。从RACE研究可以得出经验，STEMI救治需要各部门协调起来，在这个救治系统中的每个人都需要按照标准流程、承担好自己的角色，且流程越简洁越好。当然，还要根据数据反馈调整不足，不断提高。
健康宣教深入人心
冼教授介绍，在美国，不管是在电视还是公共交通工具上，都会有急性心肌梗死（AMI）的健康宣教。并且在美国，民众不管出现什么问题，都有打急救电话的意识。然而，我国民众拨打急救电话的概念相对薄弱。
中国急性心肌梗死注册研究（CAMI）显示，很多AMI患者医院，而是坐出租车或自家车。冼教授分析，原因可能为患者及家属想省钱、对医务系统了解不足、对救护车不信任等。因此，为提高民众对疾病的认识水平，国家、社会的健康宣教非常重要。
中国急性心梗再灌注率低
近十多年来，我国AMI的发病率和因AMI造成的死亡率逐年递增，院内死亡率没有明显降低。医院对AMI救治存在明显差异，其中再灌注治疗率仍不乐观。
中医院许海燕教授介绍，对CAMI注册研究医院的急性STEMI患者分析发现，发病12h医院的患医院75%、医院71%、医院69%。
此外，16%医院、20%医院、20%医院的患者发病1医院就诊。另外，19%医院、11%医院、11%医院的患者呼叫急救系统，医院，而平均80%的患者是自行或家人帮助前往。
医院30%、医院47%、医院56%的STEMI患者未进行再灌注治疗，即使在发病12h医院的患者中，仍有分别，医院17%、医院30%、医院40%的患者未得到再灌注治疗。
分析12h医院的这些患者中未进行再灌注治疗的原因，除了有禁忌证、症状缓解或心电图ST段回落之外，主要原因包括：患者或家属因担心风险而拒绝（占18%）、患者因经济不能负担（8%）、医生未能及时明确诊断、医生主观认为已过再灌注治疗时间窗（10%）等。
许海燕指出，综合未行再灌注治疗的原因，大小城市急救及医疗资源配置不均衡；医院比较晚；求助于急救车的比例较少；患者对再灌注治疗的获益认识不足，过于担心风险；医院医生的诊断水平有差异；不同医生对紧急再灌注治疗时间窗的理解及对再灌注治疗获益风险的认识不够，可能也有医患关系的因素掺杂在内；中国医院AMI救治存在明显差异，医院再灌注率更低。
因此，需要更多的研究和改善医疗质量的努力，许海燕建议，从以下几个方面进行改进：
★从患者层面，要加强患者教育，一有症状应立即紧急就医、呼叫急救系统、就近、或最好能到可医院、了解再灌注的获益；
★社会公共服务层面要完善急救及紧急就医转运系统；
★医疗体系方面，一要提高医生临床技能，仔细识别诊断，评估获益风险、积极再灌注；医院卫生部门管理层面建立完善快速通道、胸痛中心、加强医护培训等。
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