来源：麻醉界
术后30天死亡率约为麻醉相关术中死亡率的倍，通常认为心肌损伤是主要原因。平均动脉压伤害阈值术中约为65mmHg，重症监护病房中高达90mmHg，病房中可能介于两者之间。低血压导致严重并发症与多种混杂因素相关，但逆转低血压至少可以预防一些危害。
研究背景
近几十年来，虽然手术患者病情越来越重，但是麻醉相关的术中死亡率从万分之一减少到十万分之一以下。然而，术后30天死亡率仍为1-2％，与过去十年相比仅有轻微改善，比麻醉相关术中死亡率高约倍。
术后心肌损伤
心肌梗死是导致术后死亡的主要原因（25%），远远超过大出血（14％）和败血症（9％）。其中，超过90％的心肌梗死发生在手术后2天内。
大多数术后心肌损伤在临床上难以察觉，仅通过常规肌钙蛋白筛查来确定。超过90％的肌钙蛋白升高由于心脏缺血而患者没有任何临床症状，大多也没有心电图或超声心动图证据，因此不符合AHA的心肌梗死，但死亡率几乎与有症状的一样高，因此应该认真对待。有或没有症状的肌钙蛋白升高统称为非心脏手术后的心肌损伤（MINS）。
MINS的伤害阈值：肌钙蛋白T≥0.03ng/ml；肌钙蛋白T≥20ng/l，从基线开始增加至少5ng/l，或术后浓度≥65ng/l。
术后心肌梗死的预防
一项大型国际前瞻性队列研究证实MINS为术后死亡的重要原因。因此，多项研究针对MINS预防措施进行。
双盲随机试验POISE比较心血管高风险住院患者美托洛尔和安慰剂，结果表明β受体阻滞剂使心肌损伤的发生率降低了30％，但是引起严重低血压和中风，增加了总体死亡率。
随机试验ENIGMA-2选择名高危手术住院患者比较70％氧化亚氮和70％氮气，结果表明，氧化亚氮对心血管并发症没有任何影响。
双盲试验POISE-2关于阿司匹林和可乐定，随机选择名心血管疾病高风险的非心脏手术住院患者。阿司匹林在30天内没有降低心肌梗死或死亡的风险，但却增加了大出血的风险（图1a）；可乐定也未能降低心肌梗死或死亡的风险，且会引发低血压和心动过缓（图1b）。
β受体阻滞剂，避免使用氧化亚氮，阿司匹林和可乐定，均未能降低风险，四种药物中有三种引起严重并发症。因此目前没有已知的安全预防手术后心肌梗塞的方法。
术中低血压与心肌损伤和肾脏损伤之间的关系
血流动力学控制一直是麻醉管理的目标，但临床医生对最佳目标知之甚少，因为心肌损伤敏感生物标志物的缺乏和血压详细信息记录的缺乏。
术中低血压与死亡率之间存在密切关联。当平均动脉压低于70mmHg持续10分钟时，风险大大增加（图2）。低血压与心肌和肾脏损伤之间存在类似的强关联。心肌损伤的阈值是约65mmHg的平均动脉压（图3a）。肾损伤的阈值更大，可能接近75mmHg。平均动脉压表示为基线变化百分比时，强关联同样存在。
克利夫兰医学中心非心脏手术患者数据表明，低血压的三分之一发生在麻醉诱导和手术切皮之间，有效方法之一是在手术当天使用ACEI和ARB。
有研究比较了术中血压严格控制（去甲肾上腺素输注以维持收缩压在术中和术后4小时内在基线值的10％以内）与最低控制（收缩压80mmHg或基线40％以下使用麻*素），结果表明，严格控制血压组脓*症病例较少，住院时间较短。主要原因是肾损伤和意识改变。
所有数据的局限性在于结果相关混淆因素，比如病情加重的患者更容易发生术中低血压及死亡。
病房低血压和心肌损伤
术中低血压往往很严重，但由于麻醉师干预，持续时间往往很短。相比之下，因为很少测量生命体征，病房发生的低血压虽然通常不那么严重，但是通常持续数小时。
最近对克利夫兰医学中心外科病房低血压的分析确定了问题的严重程度。在术后患者中无创连续记录动脉压。15％的患者平均动脉压70mmHg持续至少30分钟;10％的患者平均动脉压65mmHg持续至少15分钟。70％的患者的护理记录无法识别任何低血压（未发表的数据）。
重症监护病房的低血压
与外科病房一样，重症监护病房的低血压可能较严重且持续较久。在重症监护患者中，急性肾损伤远比心脏损伤更常见，并且AKI医院死亡率独立相关。
低血压是重症患者谵妄的明显诱因。Aldemir及其同事筛选名重症监护病人，报告收缩压80mmHg与谵妄之间存在关联。然而，谵妄难以评估且可能因谵妄的方式和频率而关联性不同。
现有数据表明，预防术后重症监护患者（包括脓*症患者）的低血压器官损伤需要平均动脉压远高于65mmHg。相比之下，术中维持MAP65mmHg或略高是足够的，因为全身麻醉使新陈代谢率降低约30％，灌注需求同时降低。关键的围手术期和重症监护低血压研究列于表1。
总结和结论
术后30天死亡率约为麻醉相关术中死亡率的倍，通常认为心肌损伤是主要原因。平均动脉压伤害阈值术中约为65mmHg，重症监护病房中高达90mmHg，病房中可能介于两者之间。低血压导致严重并发症与多种混杂因素相关，但逆转低血压至少可以预防一些危害。
Sessler,D.I.,Khanna,A.K.().Perioperativemyocardialinjuryandthecontributionofhypotension.IntensiveCareMedicine,44(6),1-12.
温馨提示：本平台已开通文章搜索功能，可