就诊时间：年8月。
主诉：持续胸痛1小时。
现病史：持续胸痛1小时，心前区闷痛，伴大汗，无恶心、呕吐。
危险因素：否认糖尿病病史，高血压病病史不详。
既往史：既往体健。
个人史：饮酒30年，每天g，不吸烟。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸16次/分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml（＜0.ng/ml）；Scr67μmol/L，K+4.47mmol/L；WBC6.56×/L，N39.3%，HGBg/L。
心电图：窦性心动过速，V1~V3导联QS型，ST段弓背向上抬高；V4~V6导联T波倒置。
初步诊疗初步诊断：急性心肌梗死（前间壁）；心功能Ⅰ级（Killip分级）。
危险评估：GRACE评分分，中危。
给药情况：1.阿司匹林mg负荷剂量；2.替格瑞洛mg负荷剂量；3.瑞舒伐他汀钙片20mgpost。
选用替格瑞洛理由：患者为急性前壁心肌梗死，行急诊PCI术，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LAD自开口完全闭塞。
造影结果（二）：足位。
造影结果（三）：RCA远端给LAD及对角支提供侧支循环。
造影结论及应对策略：左主干正常，LAD自开口后闭塞，正向造影LAD远端血管不可见；右冠远端发出侧支供应LAD和对角支，RCA未见明显狭窄。此次发病为LAD长期高度狭窄的基础上突发完全闭塞？正向开通LAD？逆向开通LAD？1.LAD近开口处闭塞，留有一些空间；2.闭塞段存在严重钙化等“陷阱”的可能；3.RCA远端分别给LAD及对角支提供侧支循环。尝试正向开通LAD，若失败，择期逆向开通LAD。备好替罗非班、硝普钠；除颤仪、抢救药品。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：BL3.0至LM开口，SION导丝尝试通过闭塞段失败，果断将SION送至LCX，更换FieldXTA导丝尝试通过闭塞段。
手术过程（二）：XTA导丝反复尝试。XTA导丝艰难通过闭塞段，送入D1，1.5×15mm微创球囊不能通过，换1.2×8mmBOSTONEMerge球囊通过闭塞段2~12atm反复扩张。
手术过程（三）：Pioneer1.5×15mm球囊2~14atm扩张后，LAD主支和D2显影。交换导丝，将SION调至D2后，撤回XTA。
手术过程（四）：送入Pioneer2.0×20mm球囊，避开LAD~D2分叉处近端，对LAD闭塞段扩张。头位对球囊定位，避免影响D2。
手术过程（五）：Pioneer2.0×20mm球囊2~15atmPTCA后，将BMW导丝送入LAD远端。LAD主支废用性萎缩。
手术过程（六）：送入2.75×23mmFirehawk支架多体位反复投照定位。支架远端避开LAD-D2分叉处。
手术过程（七）：10atm释放支架；
手术过程（八）：Quantum3.0×12mm球囊14atm扩张支架开口及近段。
PCI术后及随访给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；贝那普利10mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqn。
术后4天心脏彩超：EF55％，LVDd53mm。左室前壁心尖段及左室心尖部运动幅度及收缩增厚率减低。
术后1月复查心电图：
病例总结个人体会：1.快速全面抗血小板；2.策略选择：判断罪犯血管；工具导丝、预扩张球囊的选择；LAD与对角支的区分；3.支架的选择及定位。
病例特点及应对策略：1.患者发病突然，症状较重，诊断急性心肌梗死明确，需急诊处理；根据心电图表现，术前断定罪犯血管为前降支近段；2.首选SION尝试，通过困难，考虑LAD闭塞段存在严重狭窄，果断换用FieldXTA；3.闭塞段钙化，使用小直径球囊逐渐过渡到大直径球囊反复、充分预扩张，避开支架通过困难及膨胀不全的可能陷阱；4.前降支中远段废用性萎缩，故决定支架定位于LAD与对角支2分叉之前。
更需抗血小板治疗的理由：1.急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。2.冠脉病变处钙化，反复进行冠脉内操作，血栓风险高，死亡风险高。3.选择一种快速起效、强效抗血小板药物尤为关键，替格瑞洛符合。
证据引用：急性冠脉综合征需强效抗血小板治疗，指南推荐优先选用替格瑞洛，代替氯吡格雷。
个人替格瑞洛用药经验：1.起效快，急性心肌梗死需急诊PCI，术前嚼服替格瑞洛mg+阿司匹林mg，2小时即可达到抑制血小板聚集的作用；2.替格瑞洛与氯吡格雷相比，进一步降低确定的支架血栓风险，显著降低心肌梗死和心血管死亡。
医师介绍程轶，医院心血管内科副主任。从事临床工作10余年，擅长冠心病、高血压病、心衰、心律失常等心血管疾病的诊治，并从事冠脉介入治疗。