经皮冠脉介入治疗（PCI）可恢复闭塞血管的血流灌注，改善心功能，是目前ＡＭＩ患者的首选治疗方案。但PCI无法持续有效地改善ＡＭＩ患者预后，术后患者仍面临运动功能减退、情绪焦虑、生活质量下降等多方面问题。据报道，心脏运动康复在解决上述问题中具有显著作用，其能降低心肌梗死后患者全因死亡率８％～37％和心血管病死率7％～38％。指南建议患者病情控制后，尽早开始康复运动，美国心脏协会（ＡＨＡ）也建议在没有并发症的前提下，ＡＭＩ患者的康复应该在急性事件发生后12～24ｈ开始。但在实际执行过程中ＡＭＩ患者早期心脏康复的参与率和完成率却极为低下。
Ｏpincariu等研究发现，ＡＭＩ患者的卧床时间２～12ｄ。与国外相比，我国医生通常要求急诊PCI术后患者卧床休息48h后才开始活动。且患者对心脏康复的依从性较差，这成为PCI术后患者康复的巨大障碍。研究表明，个体化康复方案有利于提高患者的康复依从性和自我管理水平。以自我管理为导向的5A护理模式包括评估（Assess）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）及安排随访（Ar-ｒange）５个环节，是目前个体化康复的主要方案，已成功应用于戒烟、癌症自我管理、心肺康复等领域，可提高患者自我效能和自我管理能力，提高术后锻炼的依从性。本研究对ＡＭＩ急诊行PCI治疗的患者从术后12ｈ开始给予基于5A模式的早期心脏康复护理干预，观察患者术后康复依从性及早期心脏康复的效果和安全性，报告如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
医院伦理委员会审核批准。选择年1~12月西安医院心血管内科收治的90例ＡＭＩ患者为研究对象。
纳入标准：年龄20~79岁；首次诊断ＡＭＩ，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准；发病后12h内行急诊PCI治疗，经桡动脉穿刺，手术顺利；killip心功能分级Ⅰ级；术后左心室射血分数大于40％；具有正常沟通及理解能力；对本研究知情同意，并签署知情同意书。
排除标准：并存其他脏器严重慢性疾病生活不能自理；术后12ｈ内出现恶性心律失常、心原性休克、急性肺水肿等严重并发症；并发心脏破裂、心室壁瘤、乳头肌断裂、栓塞；既往有精神病史，认知障碍或沟通障碍；严重焦虑、抑郁；拒绝运动康复。剔除标准：未按照康复方案执行的和资料不全的病例；没有完成全程访视和资料收集的病例。本研究共纳入患者90例，将年1~6月收治的45例设为对照组，年7~12月收治的45例设为观察组，其中对照组剔除２例。两组一般资料比较见表１。
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1.2干预方法
对照组给予常规治疗和护理，包括药物治疗、PCI围术期护理、康复活动指导、常规出院指导及出院后延续护理指导。康复活动包括手术侧肢体制动12ｈ，卧床休息48ｈ，由责任护士指导患者四肢屈伸运动，从被动到主动，自诉胸闷气促等不适时，立即停止运动，无不适术后3d可床旁活动，逐渐增加活动量，每次５～10min，２次/d。观察组给予基于5A模式的早期康复护理干预。
1.2.1组成心脏康复团队
由１名心血管内科医生、１名有心脏康复培训证的心血管康复医生、３名心血管内科护士、５名有心脏康复培训证的心血管康复护士共同组成康复小组。其中１名心血管康复护士（硕士学历）任组长，负责统筹规划、沟通协调团队工作；心血管医生和康复医生制订ＡＭＩ康复评估表，包括一般资料、既往史、家族史、个人史（身高、体质量、腰围、ＢＭＩ、吸烟史、饮酒史）、既往饮食、睡眠情况、既往体力/活动，介入手术（造影结果、干预血管），辅助检查（LVEF、心电图、血压、心律、心肌酶、肌钙蛋白、血脂、血糖、血红蛋白），危险分层、心理评分、药物治疗情况。
根据美国心脏协会推荐的康复运动七步法，并参照中国《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中ＡＭＩ急诊PCI术后患者康复步骤，结合呼吸锻炼和运动操制订从低强度到中等强度的康复运动方案，见表２。所有人员必须完成１周的心脏康复核心能力培训，掌握高危心电图识别和运动风险识别技能，接受基础生命支持救治技术培训，医生掌握高级生命支持救治技术，有应急预案及相应流程，并进行不良事件（包括运动中心脏骤停、心原性休克、心绞痛）应急演练。
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1.2.2实施5A模式下的早期康复护理
1.2.2.1评估（Assess）由心血管内科医生、心脏康复医生和康复护士共同对术后12ｈ内的患者进行病情和运动风险评估。康复护士对患者进行心血管病相关危险因素评估，包括患者的吸烟史，饮食习惯，是否饮酒，日常生活及运动习惯等，有无呼吸困难，有无疼痛，建立患者个人档案。对再灌注治疗后8h无新发或再发胸痛，无明显心力衰竭的失代偿征兆，过去8h内无心律失常或心电图改变，无心肌损伤标志物进一步升高的患者，由医生开具医嘱后进行早期康复运动。病情不稳定的患者待病情稳定后再次评估。
1.2.2.2建议（Advise）根据评估收集的信息，康复医生和护士共同为患者制订个体化的康复计划，告知患者自身存在的危险因素，如糖尿病、高血压、吸烟、缺乏运动、超重、不良饮食习惯及酗酒等；护士讲解康复的意义和重要性；介绍重症监护室环境和监测的意义；术后早期心脏康复锻炼的重要性和发生不适症状的处理；通过心脏康复团队的介绍，建立患者对早期康复的信心。
1.2.2.3达成共识（Agree）康复医生为患者开运动处方，与患者共同确认康复处方。康复护士与患者共同制订个人康复目标，在运动依从性、提高自理能力、改变饮食习惯、学习疾病知识方面与患者达成共识，具体包括遵照运动处方在护士指导下完成每日康复运动，遵医嘱服药，控制冠心病的危险因素，学习疾病知识，改变不良饮食习惯，戒烟酒等。
1.2.2.4帮助（Assist）康复护士在监护下根据运动处方指导患者进行运动康复，每次运动前、中、后评估并填写患者康复运动记录单，并交接班。运动前评估：无胸痛、呼吸困难等不适症状，穿刺部位无出血及血肿，心率50～90次/min，血压90～/60～ｍｍＨｇ，血氧饱和度0.95以上可进行运动。运动中询问患者感受并记录锻炼时患者血压、心率、血氧饱和度，以活动后心率增加10～20次/ｍｉｎ，患者感觉不太费力（自感劳累分级法Borg评分＜12），且不诱发心绞痛、心悸、胸闷等不适为宜。运动后记录患者心电图、训练时间、训练强度及总时间。可根据患者运动后反应调整康复进度，如患者运动后无不适，自觉劳累程度很轻，活动后心率增加小于10次/min，可进阶到下一个运动阶段。如活动后评估有心前区不适、胸闷、气短；心率≥次/min或较基础心率升高＞２０％；收缩压下降＞10ｍｍHg或上升＞30ｍｍＨｇ；舒张压≥ｍｍＨｇ；心电图有ST段压低＞0.1ｍv或抬高＞0.2ｍv；出现严重心律失常等，应暂停活动并通知医生，给予相应的处理，暂时停止或返回上一个运动阶段。
1.2.2.5安排随访（Arrange）出院前康复医生再次评估，进行出院运动指导。如病情稳定，术后11~20ｄ，适当增加行走距离或行走速度，每次15min，２次/ｄ，上下一层楼梯。术后21～30ｄ，可尝试快走到缓步慢跑或上下两层楼梯。嘱家属全程陪同，出现不适立刻停止训练，医院就诊。心血管内科护士给予用药指导和日常生活指导，康复护士执行出院后的康复计划和随访。康复护士通过