编者按：吴以岭院士首创“络病证治”体系，构建了脉络学说指导血管病变防治和气络学说指导神经内分泌免疫类疾病防治，并以“络病证治”为学科理论基础，以脉络与气络为学科分支，由络病证治、脉络学说、气络学说共同构成的络病研究三大理论框架。
年，吴以岭院士在《天津中医》（《天津中医药》杂志原称）就发表了第一篇中医络病研究论文《中药“五龙丹”治疗冠心病心绞痛例临床观察》，介绍了基于中医络病理论研究中药“五龙丹”（通心络胶囊前身）的创新成果，自此本刊陆续发表了一系列国家奖级中医络病研究相关成果，促进了中医络病研究的传承创新发展。近年来，吴以岭院士、贾振华教授研究团队作为中医络病研究的的领*者，研制出了治疗心脑血管病的国家级新药通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊等，形成了以中医络病学说为指导治疗心脑血管病的系列药物。目前，研究工作获得了丰硕的研究成果，也促进了中医络病研究的传承创新，为了推广络病研究成果，展示先进的研究经验，《天津中医药》杂志增设了“中医络病研究”专栏，进一步梳理中医络病研究相关的新标准、新方法、新理论和新进展，以期为后续中医络病研究提供依据和参考。导读：以中医脉络学说为指导，基于脉络与现代医学中小血管、微血管、微循环的同一性，提出“脉络-血管系统病”这一新概念，心肌梗死再灌注后的微血管功能障碍导致心肌纤维化，归属于这一病理范畴。基于“脉络-血管系统病”探析心肌梗死心肌纤维化的病机，并应用脉络学说核心理论——“营卫理论”为通络治疗提供理论指导。贾振华（-），男，医学博士、主任中医师，博士研究生导师，河北以岭医药研究院院长、医院院长，主持国家重点研发计划、国家“十二五”重大新药创制、国家自然科学基金、河北省杰出青年科学基金各1项，参与国家计划项目、国家“十一五”重大新药创制、国际科技合作计划等国家级项目4项，荣获国家科技进步二等奖2项（分别排名第一、第三），河北省科技进步一等奖1项（排名第一），中华中医药学会科学技术一等奖2项（分别排名第一、第三），发表文章60余篇，其中SCI收录13篇，编写专著4部，教材1部，先后获中共中央组织部“万人计划”、科技部中青年科技创新领*人才、国家中医药管理局首批“岐*学者”、全国优秀科技工作者、国家卫健委有突出贡献中青年专家、国务院*府特殊津贴专家、中国青年科技奖、河北省高端人才、河北省省管优秀专家等荣誉称号。
基于脉络学说探析心肌梗死后心肌纤维化
尹玉洁1,2,3，张倩1,2,3，王亚芬1,3，贾振华1,2,3
（1.河北中医学院研究生学院，石家庄；2.河北以岭医药研究院，石家庄；3.河北医院，石家庄）
中国古代医史文献中虽无心肌梗死的病名，但早有类似本病症状的记载，据其临床表现及发病特点，可以将心肌梗死归属为中医学的“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”等范畴。“真心痛”首见于《内经》。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这与现代医学的心肌梗死极相似。心肌梗死再灌注后伴随的微血管功能障碍引起微血管自身内环境紊乱，导致心肌纤维化及心室重构，中医学中亦无心肌纤维化这一病理名称，据其临床表现归属为“胸痹”“心痛”“水肿”“痰饮”等范畴。脉络学说的系统构建对血管病变具有重要的指导价值，主要应用于“脉络-血管系统病”的病理变化、证候特征及辨证治疗。心肌梗死后心肌纤维化归属于“脉络-血管系统病”病变，笔者以脉络学说为指导，探析心肌梗死后心肌纤维化的病机和通络治疗。1基于“脉络-血管系统病”病机探析心肌梗死后心肌纤维化基于“气血相关”的中医络病理论特色，作为《内经》“血脉”理论的传承和发展，吴以岭院士系统构建了脉络学说理论体系，应用于脉络病变发病规律、基本病机、临床证候、辨证治疗的研究。明代钱雷《人镜经附录》言：“十二经生十五络，十五经络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”，中医“脉络”从脉分支而出逐层细分为络、系络、缠络、孙络遍布全身，与现代医学中小血管、微血管及微循环具有同一性，在分布、结构和功能上相似。“脉络-血管系统”是中西医结合在血管上找到的一个理论契合点。“脉”既是经脉系统中以运行血液为主要功能的网络系统，亦是独立的实体脏器——奇恒之腑。“脉络-血管系统病”病机是指存在于脉络病变中的基本类型及其发展演变规律，广义上涵盖了发生在动、静脉中的多种血管疾病，包括络气郁滞（或虚滞）、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞、络息成积等多种基本病机变化。从中医整体系统观深入理解“脉络-血管系统病”发病过程中致病因素的多重影响、病机类型的交叉连续及功能结构的动态改变，注重脉络自身功能结构损伤及继发的脏腑组织病理改变，对于充分揭示血管病变的复杂性特征，从而探寻系统的干预策略，多途径、多环节、多靶点干预“脉络-血管系统病”具有重要价值。历代医家认为心肌梗死的中医证候以“气虚、血瘀”为主要证型。清代王清任《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”气为血液运行之动力，气虚则血行不畅。王玲等调查分析北京地区急性心肌梗死患者中医证候规律，例患者证素分布中虚证以气虚所占比例最多（58.1%），实证以血瘀所占比例最多（85.1%）。可见气虚、血瘀是急性心肌梗死的基本病机，但对于急性心肌梗死后心肌纤维化的中医病机尚缺乏深入阐明。以中医脉络学说为指导，心肌梗死后心肌纤维化归属于“脉络-血管系统病”病变，其基本病机为本虚标实，心络“络气虚（郁）”滞为本，“血瘀络阻，息而成积”为标。1.1络气郁（虚）滞——心肌梗死后心肌纤维化的始动因素外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等致病因素首先累及气，引起络气气机气化异常导致气郁（虚）滞，即清代叶天士《临证指南医案》指出“虚气留滞”。清王清任的《医林改错》也说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”脉络作为独立的组织器官具有维持自身结构功能完整性的自组织调节能力，气为血之帅，血液循脉道正常运行及脉络末端津液与血液交换均需借助气之温煦充养、防御卫护、信息传导、调节控制功能发挥主要作用，因此络气郁（虚）滞常伴有营卫交会生化失司或气机升降出入异常。“气主煦之”是由“形而上”的哲学角度诠释无形之气的功能特点，“血主濡之”是“形而下”中解剖可见的有形之血是在人体中发挥的重要生理功能。《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。”劳伤肺气，宗气不足，助心行血之功失用则致血行受阻甚或闭阻脉络。通过负重游泳建立“络气虚滞”动物模型，研究表明力竭游泳引起大鼠神经内分泌免疫网络（NEI）稳态失衡，激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，诱导血管内皮损伤。进一步叠加高同型半胱氨酸建立络气虚滞型血管内皮功能障碍病大鼠模型。《素问·宣明五气篇》云：“久卧伤气。”张介宾注：“久卧则阳气不伸，固伤气。”逸而不劳，脾失健运不能运化水谷精微致脉络不荣或痰浊阻滞脉络。宋张锐《鸡峰普济方》：“忧思恚怒，动气伤神，气积于内，气动则诸证悉见。”如心络气滞，久则心之脉络瘀阻而为胸痹心痛。研究发现络气郁（虚）滞引起络脉的自适应、自稳定、自调节功能失常是“脉络-血管系统病”的始动因素并影响病变全过程，与西医血管内皮功能障碍、全身性NEI网络稳态失衡之间存在着密切相关性。1.2血瘀络阻——心肌梗死后心肌纤维化的关键病理环节络气郁（虚）滞久病不愈，营卫交会生化障碍，血液运行涩滞或气血津液物质代谢转换异常，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互阻。《血证论·咳嗽》言：“须知痰水之壅皆由瘀血使然。”痰瘀积聚蕴结日久化为热*。痰浊、瘀血、热*等继发性病理产物又可相互交结或与外*共同为患，致病因素与自身调节修复能力失衡损伤脉络形体结构引起脉道狭窄而发为脉络瘀阻。与AMI病程中炎性因子浸润导致不稳定斑块破裂最终发生管腔堵塞、破裂病特点极为相似。清代叶天士提出“虚气留滞”，《临证指南医案》中“久病入络”“久痛入络”，正体现了“脉络-血管系统病”经历由气到血，由功能病变到形体损伤。气为血之帅，血为气之母，气虚气滞可引起血行滞涩，脉络瘀阻亦可导气之运行障碍。若心之脉络瘀阻则发胸痹心痛，并导气之运行障碍，而发心悸怔忡、烦躁不安。隋巢元方《诸病源候论》曰：“若气血俱涩，则多变为水病。”血液涩滞回流障碍，则出现呼吸短促气少，不能平卧，周身水肿，即为胸痹心痛脉络瘀阻之证日久发为水。寒凝气滞，七情内伤导致营卫失调，卫气失其温煦充氧、防御卫护之功，营气无以发挥和调五脏、洒陈六腑之用，形成以脉络收引挛急为主要特征的病理表现即脉络绌急。“脉络-血管系统”输布渗灌血液，濡养脏腑及四肢百骸，《诸病源候论·心痛候》中“诊其心脉微急，为心痛引背”，心络绌急气血猝然不通可致胸闷心痛突然发作，与现代医学中冠状动脉痉挛导致冠心病心绞痛的描述一致，心外膜冠脉次全闭塞或完全闭塞引起节段性冠脉痉挛，增高血管收缩压力和切应力，使得纤维帽张力增加和斑块破裂，导致稳定型心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死等急性冠脉综合征（ACS）。而引起心络绌急-冠脉痉挛主要与自主神经兴奋、血管内皮功能障碍及血管平滑肌高反应性等相关。分别采用白介素-1β（IL-1β）包裹小型猪冠状动脉外膜、外源注射内皮素-1（ET-1）建立血管痉挛模型，结果提示炎症反应能够介导外膜损伤导致的血管痉挛发生。在脉络瘀阻和（或）脉络绌急基础上发展至脉络完全性阻塞或闭塞导致血液中断的病理改变即为脉络瘀塞。汉张仲景《伤寒杂病论》提出“营卫不通，血凝不流”，营卫以气血之体作流通之用，并在脉络末端完成交会生化，维持气血津液的物质代谢和能量转换，营卫失调运行障碍是导致血流壅滞的重要因素。“血脉相传，壅塞不通”论述脉络由壅到塞的病理传变过程，“壅”者血流壅滞，血行障碍；“塞”者脉络阻塞不通，血液中断，引起所在区域脏腑组织急性或慢性缺血的病理改变。《灵枢·厥病》“手足青至节，心痛甚，旦发夕死”即是记载心络瘀塞引起血气供应中断，而致真心痛发作的状态，与现代医学中急性心肌梗死发病特点相一致。急性心肌梗死介入治疗可在短时间内开通大血管的血运重建，但急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术（PCI，包括球囊扩张或支架植入）后约20%~30%的患者并发无复流，不能实现心肌的有效灌注，且使急性心肌梗死住院期间病死率增加5倍以上，成为急性心肌梗死后灌注时代一大临床难题。针对“无复流”的研究提出“心肌灌注单元”概念，指出微血管内皮结构与功能损伤是心肌无再流和再灌注损伤的核心机制，与“营卫不通，血凝不流”论相一致。脉络瘀阻与脉络绌急均为脉络形体结构病变，有别于血瘀证以血液改变为主的病理状态。脉络管腔狭窄或收引挛急可单独成患，亦可相互加重形成恶性病理循环。脉络瘀塞则为脉络完全性阻塞或闭塞导致血液中断。三者交叉互换，动态演变，为心肌梗死后心肌纤维化的关键病理环节。1.3络阻积成——心肌梗死后心肌纤维化的病理结果脉络瘀阻或瘀塞病理演变过程中，营卫交会生化异常导致代谢障碍，血行涩滞而为瘀，津液凝滞为痰，气郁、痰浊、瘀血凝聚蕴结，久聚脉络，稽留不去，络阻积成。清代·唐容川《血证论·瘀血》中云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕。”《难经·五十五难》论述了邪入五脏阴络留而成积的病变类型：“肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰贲豚”，此处所述“积证”包括脏器气血瘀滞，积聚成形的病变，与西医学脏器纤维化、脏器扩大等病理变化相吻合。与恶性肿瘤类的“癥积”有明显不同，宋代杨士瀛《仁斋直指方论》记载了癌的概念：“癌者，上高下深，岩穴之状……*根深藏。”明代·龚信《古今医鉴·病机抄略》言：“心积伏梁，病起脐上其大如臂，上至心下，如久不愈，令人烦心。”与心肌纤维化、心室重构这一病理过程基本一致。急性心肌梗死介入治疗术后的再灌注损伤，导致心肌无法得到有效血流灌注，仍然存在脉络瘀塞的病理变化，进一步发展引起络息成积导致心室重构。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛患者伴有“胸痹不得卧”“喘息咳唾、短气”，与冠心病伴慢性心力衰竭的描述相一致。基于中医脉络学说提出急性心肌梗死的中医病机为“气虚血瘀，络阻积成”，与现代医学提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进而导致心肌纤维化、心室重构是心力衰竭发生发展基本机制的新概念相吻合。1.4“脉络-血管系统病”病机的交叉互换和动态演变络气郁（虚）滞、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞、络阻积成等不同“脉络-血管系统病”病机变化，既反映了脉络自身由气到血的病变阶段，也包括脉络病变基础上脏腑组织继发性的病理改变。病机演变过程中某一阶段的病理性类型往往成为下一病理类型的致病因素，形成了不同病理类型的连续性。此外，在某一阶段的病程中往往有不同病理类型的交叉，形成两种或两种以上的病理类型同时出现于某一病程阶段的现象。营气不行，血凝不流，血脉相传，壅塞不通指出了脉络病变的发病机制，也揭示了由气机功能失常到脉络形体损伤的动态演变过程。营卫气机气化失调所致络气虚滞或郁滞是脉络病变的始动因素并影响全过程，为疾病的初期阶段，即“初为气结在经”阶段，在此基础上损伤脉络形体发展至脉络瘀塞或脉络绌急，此即“久则血伤入络”阶段，进一步使脉络堵塞或闭塞引起真心痛等急重症，甚或发展至络阻积成。急性心血管事件成为国际医学界近年