作医院孙浩楠王雪
点医院董劭壮
在刚刚结束的年欧洲心脏病学会年会（ESC）上公布的REALITY研究对比了限制性输血治疗或开放性输血治疗对贫血的心肌梗死患者的疗效差异。研究结果表明，针对贫血的心肌梗死（MI）患者，限制性输血策略优于开放性输血策略。
研究背景
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贫血是MI患者常见的并发症，并可能导致患者长期预后不佳，但输血能否改善临床预后仍存在争议[1,2]，一项小型临床随机试验表明，开放性输血治疗MI患者贫血甚至可能导致较差的临床预后。因此需要大规模的临床随机试验以明确贫血的MI患者的贫血治疗策略。研究方法
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研究入选了例贫血（7Hb≤10g/dL）的急性MI患者，将其随机分配到限制性输血组和开放性输血组，如图1所示。限制性输血组患者Hb≤8g/dL方可输血，而开放性输血组Hb≤10g/dL即可输血。主要临床终点为30天心血管不良事件发生率（缺血引起的死亡、再梗死、卒中或需要急诊血管重建）；成本效益为增量成本效果比；次要终点为1年MACE事件发生率与30天或1年的成本效用。
图1.试验流程及终点事件
研究结果
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两组入选患者的Hb水平以及红细胞输注水平如表1所示。研究发现，限制输血组中36例（11%）发生主要临床结局，非限制输血组中45例（14%）发生主要临床终点，即限制性输血策略在30天心血管不良事件方面不劣于开放性输血策略（HR:0.79，单侧97.5%CI:1.18，P0.），并且在意向性治疗（ITT）分析中保持一致（图2）。此外，研究结果表明与开放性输血组相比，限制性输血组患者更安全，发生感染和急性肺损伤几率更小（表2）。在成本效益方面，研究人员指出，限制输血组有84%的可能性既节省成本，又改善临床结局（图3，图4）。
表1.入组患者Hb基线水平及红细胞输注水平
图2.限制性输血组与开放性输血组MACE发生率及差异比较
表2.限制性输血组与开放性输血组安全性事件发生率
图3.成本效益分析示例
图4.限制性输血组与开放性输血组成本效益分析比较
研究结论
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在预防30天MACE事件方面，限制性输血策略并不逊于开放输血策略，节约了血液制品资源还保障了安全。研究结果表明，限制性输血策略优于开放性输血策略。专家点评
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医院董劭壮教授点评：急性心肌梗死患者需要输血的情况并不少见；从理论上讲，输血会增加缺血心肌的供氧量，从而缓解ACS患者缺血缺氧症状，但输血的同时也可能会导致输血反应、疾病传播、循环超负荷、急性肺损伤和/或免疫抑制。既往研究表明急性冠脉综合征的输血可能与更高的30天死亡率相关[3]；一个针对ACS患者的大型前瞻性研究结果显示，输血可能与ACS患者死亡率增加相关[4]。Howard等人[5]通过将红细胞比容30%的AMI患者随机分为限制性输血组和开放性输血组。与开放性输血组相比，限制性输血组患者住院死亡、复发性心梗、新发或恶化性充血性心力衰竭的主要临床安全性终点事件发生率更少（38%比13%）。限制性输血不同于传统意义上的姑息疗法或保守疗法，并不是简单的“不输血”或为了控费控资源而“少输血”，而是在不影响患者病情和治疗效果的前提下，达到节约血液制品资源、减少输血风险、降低血源疾病、减轻患者负担等目的。按目前临床证据来说，限制性输血是科学且合理的输血策略，不影响治疗效果，并有利于节约血液制品、降低不良反应发生率。
参考文献
1.ChatterjeeS,WetterslevJ,SharmaA,LichsteinE,MukherjeeD.Associationofbloodtransfusionwithincreasedmortalityinmyocardialinfarction:ameta-analysisanddiversity-adjustedstudysequentialanalysis.JAMAInternMed.;(2):-.doi:10.1/.jamainternmed.1.
2.CarsonJL,BrooksMM,AbbottJD,etal.Liberalversusrestrictivetransfusionthresholdsforpatientswithsymptomaticcoronaryarterydisease.AmHeartJ.;(6):-.e1.doi:10./j.ahj..03..
3.RaoSV,JollisJG,HarringtonRA,etal.Relationshipofbloodtransfusionandclinicalout