作者：医院急重症中心朱俊杨艳敏
年5月在《中华心血管病杂志》上公布了由中华医学会心血管病学分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）[中华心血管病杂志,41（5）:-]。本文简述该《共识》的总体理念和特点，以帮助广大临床医务工作者更好理解和掌握其内容。
《共识》制定指导思想
《共识》以最新指南、循证医学和我国资料为理论基础，以基层临床医务工作者为主要对象，介绍心律失常紧急处理的最新理念，提供实用处理指导，定位为科学的应用性共识。根据这样的指导原则，《共识》的编写注重了心律失常紧急处理中的新理念，同时也介绍了标准化的诊治流程。由于在这一领域的循证医学证据不多，因此
《共识》虽然参考了国际某些指南，但更重视我国的资料和专家意见。鉴于《共识》的读者主要为基层临床医务工作者，所以在撰写中刻意避免了大量的理论论述，没有采用教科书式的表述方式，而是紧密结合临床实践中的具体情况，以条理化的方式给出了诊治建议。
心律失常紧急处理的理念
血液动力学第一原则国际心肺复苏及相关指南均明确提出，处理心律失常要首先考虑血液动力学状态。《共识》反复强调这一点。该原则使心律失常的紧急处理流程与常规处理有一些不同。如对诊断和鉴别诊断的要求不是特别苛刻，强烈推荐紧急终止血液动力学不稳定的心律失常采用电复律。对血液动力学稳定的心律失常，则可以有充分的时间和手段明确诊断，并给予相应处理。如心房颤动（房颤）复律时血液动力学不稳定，应立即电复律。血液动力学相对稳定的患者可使用药物。
重视基础心脏病和诱因在现代心律失常处理的理念中，是否合并器质性心脏病是不可忽略的考量因素，涉及预后和处理策略。同时要平衡基础疾病与心律失常处理的关系。虽然在顺序上根据病情轻重缓急可先可后，但对合并基础疾病的患者一定要给予明确处理，尤其是心肌缺血和心功能不全。心律失常的处理也要根据有无器质性心脏病而进行不同处理。如房颤药物转复，《共识》提出无器质性心脏病可用普罗帕酮或伊布利特，反之则应用胺碘酮。《共识》还提出选择药物应将安全性作为首要考量因素。
正确处理效益与风险和治疗矛盾《共识》提出，“对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。”评价风险与效益是任何紧急处理心律失常的医师必须具备的能力，尤其是在未全面了解患者病情的情况下。同时这种判断也需要根据患者病情变化有所调整，并非一成不变。
合理正确用药是抢救成功的关键之一在心律失常紧急救治中，药物仍占有不可替代的地位。抗心律失常药物应用要根据上述原则而有所不同。对危及生命的心律失常，药物使用要到位（包括剂量和用法），但也不主张完全依赖药物。当一种抗心律失常药物无效时，“一般不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物方法，如电复律或食管心房调搏等。”
在紧急处理的同时，医师应同时对预防给予指导《共识》除了提出短时预防措施外，指出要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。对适合起搏或射频消融治疗的患者，医师应该给出建议。
强调“二分法”处理心律失常
若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可引发患者不可耐受的症状，也须采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的房颤等。但对所有急性心律失常，治疗目的是否都是将其彻底消除？在各论的诊治要点中，《共识》不但给出了应该处理但被忽略的意见，也指出了一些不应过于积极处理的情况。
临床将病情加重归于窦性心动过速（窦速）的现象十分常见，因而就有了不问窦速原因而减慢心率的做法。窦速往往是某种病理状态的代偿，如果没有去除病因而强
行减慢心率，其结果往往是造成血液动力学恶化。因此《共识》强调了寻找并处理引起窦速病因和诱因的重要性，如心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。
关于房颤处理，《共识》也提出了根据不同情况给予不同的处理策略：“对于大多数血液动力学稳定的房颤患者都应控制心室率”。“急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的房颤；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发房颤（持续时间＜48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。”
室性早搏（室早）是临床最常见的心律失常。对于合并器质性心脏病的患者，消除室早并不能证实可以改善预后。因此从总体上看，当今的诊疗趋势是不主张过于积极地处理，尤其是未合并器质性心脏病、不诱发更严重心律失常的室早。《共识》特别指明，即使合并急性冠状动脉综合征的室早，也并不主张常规应用抗心律失常药物，而是更应重视改善缺血等治疗。
突出“紧急”处理特点，避免耽误治疗时机
心律失常的紧急处理程序与常规处理有所区别。由于患者病情紧急，不易获得完整病史，不允许医师进行详细检查，而若耽误时间，很可能将造成患者病情加重甚至不可挽回的后果，因此在诊治流程和措施上，都有一些特殊之处。
宽QRS心动过速是紧急处理的难题。根据国际指南和我国具体情况，《共识》给出了处理流程。血液动力学不稳定者直接电复律。血液动力学稳定者，除病史信息外，行12导联心电图，鉴别要点是室房分离，《共识》未提出用其他更复杂的流程进行鉴别。“若无室房分离或无法判断，不要求紧急情况下精确诊断，按照室性心动过速（室速）处理”。这样就避免了由于诊断问题而延误治疗或采用了不适当的措施。
尖端扭转性室速与一般多形室速极易混淆。根据国内外的各项指南和建议，《共识》制定了鉴别流程图，强调了在血液动力学稳定的情况下测量QT间期的重要性。在鉴别诊断之后，要根据各自的特点进行治疗。
规范抗心律失常药应用，积极推广器械治疗
如何正确应用抗心律失常药物并取得最大效益规避风险，永远是紧急处理的主题。《共识》在总体原则中提出了用药指导，在几乎所有的心律失常各论中也都提到了每种药物的应用指征和用法，并且还提出了一些不应使用的情况。为了便于查找，
《共识》将所有抗心律失常药物及相关药物纳入列表，包括每种药物的作用特点、适应证、用药方法及剂量、注意事项和不良反应。我国与国外药品可得性不尽相同，因此在药物治疗中，《共识》没有绝对跟随国外指南推荐，而是结合了我国的具体情况。
胺碘酮是快速心律失常紧急处理中最常用的药物。该药物的特点是作用广谱、适应证多，但起效较慢，用药须因人、因病而异。《共识》除在列表中给出了胺碘酮的基本信息，在正文中也多次提到其正确应用的方法，特别是在持续单形性室速一节中。由于病情不同，在不同心律失常的治疗中，胺碘酮的使用剂量和方法也有所区别。静脉给予胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法。静脉给予胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，情况因人而异。用药早期即使室速需反复电复律，也不能说明胺碘酮无效，若患者无不良反应应坚持使用。临床注意监测静脉给予胺碘酮的不良反应，避免静脉推注过快，减少低血压的发生。使用静脉给予胺碘酮的第2天起应每日复查患者肝功能，一旦出现明显肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。
在我国的临床实践中，虽然心室颤动的电复律已经普及，但其他心律失常的电复律治疗使用率却不高，过度依赖药物的现象比较普遍。因此，积极推广器械治疗也是
《共识》的任务之一。除了在每一章节有适应证时提到上述治疗外，《共识》在第三部分专门安排了“心律失常紧急处理常用技术”，介绍了食管心房调搏术、临时起搏术和电复律术的适应证以及具体操作步骤，希望如此能够促进临床实践器械治疗的使用，提高心律失常紧急救治的成功率。
■小结
急性心律失常可发生于任何年龄、不同场合和临床各科室。紧急处理急性心律失常不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。熟悉紧急抢救流程、规范抗心律失常药物应用，是每位临床医务工作者应该掌握的基本技能。相信《共识》的出台能帮助更多临床医务工作者掌握这一技能，挽救更多生命。
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