编者按
医院心血管病学部派驻第四医学中心熊敏俊医师分享了1例年轻心梗患者使用PCSK9抑制剂控制血脂水平，稳定逆转斑块的的病例。患者为年轻男性，30岁，既往心梗，治疗后仍有间断活动后胸闷，属于ASCVD极高危患者。尽管接受了降脂治疗，患者LDL-C水平仍未达标。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C显著下降，迅速实现＜1.4mmol/L的目标，且LDL-C长期维持低水平状态。冠脉狭窄也明显逆转，症状减轻。特邀医院心血管病学部派驻第四医学中心张丽伟教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂，缩小斑块面积方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益，并可改逆转斑块进展，降低心脑血管事件发生风险。?首次入院患者信息：30岁，男性。入院时间：年12月18日主诉：间断出现活动后胸闷。现病史：患者年11月30日突发胸痛，持续约3小时，伴大汗，症状持续不能缓解。医院，查心电图：V1-4导联呈QS型，ST段高尖，下壁导联ST段压低。首次TNI0.ng/ml。诊断“急性前壁ST段抬高性心肌梗死”，给予瑞替普酶药物溶栓治疗。患者胸痛症状逐渐缓解，结合心电图，考虑溶栓再通，医院。查低密度LDL-C3.42mmol/L；心脏超声：室间隔厚度11mm，左室前壁运动减弱，以中段至心尖部显著，舒张末径51mm，EF63%。行冠脉造影检查，结果示：冠脉呈右优势，前降支近段轻度狭窄，可见血栓影，远端血流TIMI3级；回旋支、右冠未见斑块，血流TIMI3。考虑患者年轻，血管未见严重狭窄，给予阿司匹林gQD,替格瑞洛90mgBid,比索洛尔2.5mgQD，阿托伐他汀钙片20mgQN治疗。患者出院后仍间断出现活动后胸闷不适症状，休息后可缓解，症状反复出现，但心电图未见动态变化，于年12月18日就诊于我院。既往史：既往体健。个人史：无。家族史：无。体格检查：各瓣膜区未闻及杂音双肺无啰音，腹软，无压痛反跳痛。无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无*染，双下肢无浮肿。辅助检查：-血脂：总胆固醇3.81mmol/L，低密度胆固醇LDL-C2.11mmol/L
-心肌酶和心衰指标：cTnⅠ0.ng/ml，NTpro-BNPpg/ml
-肝肾功能：未见异常
-血糖相关：糖化血红蛋白：5.80%
-心脏超声：左房轻大，室间隔厚度高限值，左室心尖部肌小梁增多，室间隔中段至心尖段及左室前壁心尖段运动减弱，EF48%。
-心电图：窦性心律，异常Q波（V1-6）,T波倒置。
?诊疗方案入院诊断：1.冠心病、急性前壁ST段抬高性心肌梗死恢复期；2.高脂血症治疗经过：入院后用药：阿司匹林肠溶片mg口服1/日替格瑞洛片90mg口服2/日阿托伐他汀钙片20mg口服1/晚富马酸比索洛尔片2.5mg口服1/晚?基础造影（年11月18日）冠脉呈右优势，前降支近段血栓影，远端血流TIMI3级；回旋支、右冠未见斑块，血流TIMI3级。?第二次冠状动脉造影（年12月23日）冠脉供血右优势，左主干未见明显狭窄；前降支近段可见斑块，未见明显狭窄，TIMI3级；回旋支未见明显狭窄，TIMI3级；右冠未见明显狭窄，TIMI3级。患者冠脉造影检查前降支近段可见斑块，未见明显狭窄。考虑青年人的急性心梗，多见于斑块破裂的。结合患者的病史所示及为进一步明确血管病变情况，行前降支IVUS检查。前降支血管内超声检查：
前降支中段至近段呈-°中等回声偏心斑块，近段可见斑块破裂，负荷最重处MLD2.91mm2，MLA8.52mm2，斑块负荷：62%。
患者前降支IVUS检查可见斑块破裂。因患者年轻，结合IVUS的管腔面积等情况，给予药物保守治疗。建议半年后复查冠脉造影及IVUS检查，门诊定期随访。（年6月1日）复查：
超声心动图：左房轻大，室间隔后度高限值（11mm），左室心尖部肌小梁增多，室间隔中段至心尖段及左室前壁心尖段运动减弱，EF49%。
心电图：窦性心律，V1-5导联呈QS型。
入院后生化检查：
肝肾功：正常；血脂：总胆固醇4.38mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L；TNI0.ng/ml；BNP36.3pg/ml。
第三次冠状动脉造影冠脉供血右优势，左主干未见明显狭窄；前降支近段可见斑块，未见明显狭窄，TIMI3级；回旋支未见明显狭窄，TIMI3级；右冠未见明显狭窄，TIMI3级。第二次通前降支血管内超声检查：前降支中段至近段呈-°中等回声偏心斑块，未见夹层。负荷最重处MLD2.46mm2，MLA5.89mm2，斑块负荷：64%。患者复查冠脉造影及前降支IVUS检查较前无明显改善。考虑患者LDL-C控制不佳，在原有治疗方案基础上，加用依折麦布10mgQD,建议门诊随诊血脂情况。
-7月份：复查血脂：总胆固醇3.83mmol/L，低密度脂蛋白2.11mmol/L,停用依折麦布，改为依洛尤单抗注射液mg1/2周。-8月份：复查血脂：总胆固醇1.91mmol/L，低密度脂蛋白0.24mmol/L。调整依洛尤单抗注射液，改为mg1/3周。监测血脂变化。低密度脂蛋白控制在0.86-1.23mmol/L之间。-年1月行运动试验检查：阴性。第四次冠状动脉造影（年5月23日）
第三次通前降支血管内超声检查：
前降支中段至近段呈-°中等回声偏心斑块，近段可见斑块较前明显减小，负荷最重处MLD2.75，MLA6.22mm2，斑块负荷：56%。前降支OCT检查：前降支全程可见斑块，管腔最小直径2.50mm，MLD4.91mm2，斑块负荷35.8%；远端血管参考直径：2.84mm，近端血管参考直径3.58mm。
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：
既往多项研究已经证实，依洛尤单抗在他汀基础上进一步降低LDL-C水平达59-75%。且研究显示，在他汀基础上联合依洛尤单抗治疗3个月，可促进ACS患者脂质斑块的逆转和纤维帽厚度增加。GLAGOV研究也表明，与安慰剂相比，在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗，在78周观察到显著逆转冠脉斑块。结合指南和临床试验研究，对于ASCVD患者，依洛优单抗注射液应尽早使用，低密度胆固醇迅速达标，可显著逆转斑块。使患者的心血管获益随时间不断增加，从而取得满意的治疗效果。
PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液mg/次，皮下注射；2周1次，出院后持续使用。
病例小结
熊敏俊主治医师，擅长冠心病、高血压、心衰等心血管常见疾病的诊治、药物治疗；冠脉造影检查及冠状动脉支架介入治疗、术后随访。//////////
本例患者为年轻男性，既往因急性心肌梗死行急诊溶栓治疗，行冠脉造影检查提示前降支轻度狭窄，给予药物保守治疗，血脂控制不达标。治疗后患者仍间断出现胸闷症状。行择期冠脉造影检查未见明显狭窄。行IVUS检查提示斑块破裂，结合IVUS的管腔面积等情况，给予药物保守治疗，患者复查冠脉造影及前降支IVUS检查较前无明显改善，考虑患者LDL-C控制不佳,且属于ASCVD极高危患者，经他汀联合依折麦布治疗后，血脂仍未达标。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合他汀治疗后，患者血脂控制在1.4mmol/L以下，且LDL-C持续维持在较低水平，安全性良好。经IVUS和OCT检查对比，可见斑块负荷降低，提示病变有所逆转。
专家点评点评专家：张丽伟教授
张丽伟，医学博士，主任医师，医院心血管病学部派驻第四医学中心心内科主任。全*老年医学专业委员会委员，全*心血管专业委员会青年委员，中华医学会心血管专业委员会老年组委员，中青年介入沙龙青年理事。医院心脏内科访问学者。从事心血管内科20余年，对心血管急危重救治具有丰富的临床经验。擅长冠脉复杂病变的介入治疗，熟悉冠脉腔内影像及功能学分析。承担多项国家及*队级课题，发表学术论文20余篇。
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本例患者为年轻男性，因“急性ST段抬高性心肌梗死”就诊，当地行药物溶栓治疗。查冠脉造影及腔内影像检查提示前降支近段脂质斑块，对角支发出处可见斑块破裂，管腔面积足够，远端血流良好，未予介入干预，临床强化药物治疗。后期严密随访，临床存在不典型心绞痛。前期单纯他汀治疗，LDL-C高达3.06mmol/L，加用依折麦布10mgqd，LDL-C仍未达标。后期停用依折麦布加用依洛尤单抗mg每月两次皮下注射，LDL-C迅速降至0.24mmol/L。此后一年，他汀联合依洛尤单抗治疗，LDL-C一直维持在1.4mmol/L以下，且安全性良好。经积极降脂治疗，复查IVUS及OCT检查，观察到罪犯管腔血管内膜修复良好，斑块负荷降低，提示病变有所逆转。这个病例，在他汀基础上，逐步调整降脂治疗，最终实现LDL-C的持续达标，并经腔内影像学证实了罪犯斑块逐渐稳定并发生逆转，让我们在真实世界见证了“强化降脂治疗能够逆转斑块”。虽然我们认为替代终点不能代表临床终点，但一项纳入例患者、11项随机临床试验的荟萃分析中，对随访期间斑块的改变与临床事件相关性进行分析，结果显示：无论ACS患者还是非ACS患者斑块逆转与减少心梗和重复血管重建均呈线性关系。而首项关于PCSK9抑制剂逆转斑块的GLAGOV研究也证实：在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗显著逆转冠脉斑块。GLAGOV研究探索性事后分析：基线LDL-C70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，他汀联合依洛尤单抗治疗，超过80%患者可显著逆转冠脉斑块。目前正在进行的HUYGENS研究，旨在使用OCT观察，依洛尤单抗联合他汀强化降脂治疗50周，对斑块稳定性及脂质的改善，以及其对临床结果的影响。未来还将有更多关于强化调脂治疗改善腔内影像学特征的证据，我们拭目以待。如发现文内有误请联系我们
来源：医院心血管病学部派驻第四医学中心心内科作者：熊敏俊、张丽伟编辑：晓静审校：江毅
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