药物性肝损伤（DILI）是指暴露于药物并排除其他因素所引起的肝功能损伤，是最常见和最严重的药物不良反应之一[,2]，并且少数患者可能发生重症肝功能衰竭，治疗不当会导致死亡，是临床安全监测和防治的重点。
临床上最常引起DILI的药物以抗结核药、许多中草药、膳食补充剂、抗生素药、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、抗精神病药为主[3,4]，而由甲泼尼龙引起的DILI鲜少报道，临床药师就一例急性重症心肌炎患者使用甲泼尼龙治疗后致DILI的病例进行分析讨论，以期为临床提供合理用药方案。
病例摘要
患者，女，36岁，因“反复胸前区不适半年余，晕厥次”收住入院。
患者近半年来无明显诱因下反复出现胸前区不适伴肩背部刺痛，持续约数秒后可自行缓解，未予重视。
年5月9日无明显诱因下突发晕厥，持续约数十秒后自行逐渐缓解，伴有盗汗、全身乏力等不适症状，送至我院急诊后以“急性冠脉综合征”收住心内科，拟行冠脉造影备PCI术。
患者既往体健，否认烟酒、药物依赖及不良嗜好；否认糖尿病、冠心病病史；否认食物、药物及其他过敏史。
入院查体：
T37.3℃，P98次/分，R9次/分，BP9/69mmHg；
肌钙蛋白（TnI）4.26ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）24.7ng/mL；
丙氨酸氨基转移酶（ALT）33.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）54.U/L；
心电图提示：.窦性心律2.ST-T改变：V～V3呈弓背向上型抬高0.mV～0.5mV伴T波倒置。
患者入院后行冠脉造影，未见明显异常，再次询问病史，患者近期有上呼吸道感染病史，查巨细胞病*IgG抗体：43U/mL（+），单纯疱疹病*+2型IgG＞30（+）；心电图示：完全性右束支传导阻滞，肢体导联低电压改变；心脏MRI提示心肌炎，结合患者病情，完善相关检查后诊断为急性重症心肌炎。
5月2日予患者人免疫球蛋白20g+甲泼尼龙mgqd静脉滴注冲击治疗，奥司他韦75mgbid口服抗病*治疗，环磷腺苷葡胺营养心肌等。
5月3日（冲击治疗第2天），患者S心音分裂已消失，心电图未见完全性右束支传导阻滞改变，但复查肝功能指标：ALT.0U/L、AST.0U/L、GGT.0U/L，进一步查肝功能生化指标，排除肝炎、肿瘤和自身免疫性肝病等情况，临床药师考虑DILI，建议医师进行治疗方案的调整。
5月4日停用人免疫球蛋白、奥司他韦，甲泼尼龙减量为00mgqd，并加用还原性谷胱甘肽.8gqd静脉滴注和多烯磷脂酰胆碱.5mgqd静脉滴注保肝治疗。
5月6日患者重症心肌炎症状缓解，病情稳定，冲击治疗有效。复查肝功能指标：ALT.7U/L、AST06.0U/L、谷氨基转移酶.4U/L，肝功能指标稍有下降但仍有异常，继续使用甲泼尼龙60mg治疗心肌炎。
用药至5月9日，患者心肌炎症状好转，病情稳定，复查肝功能指标：ALT.0U/L、AST38.0U/L，肝功能指标再次显著上升。临床药师建议停用环磷腺苷葡胺，激素治疗改为醋酸泼尼松龙片30mgqd口服继续治疗，临床医师予以采纳。
5月23日（使用醋酸泼尼松龙片口服治疗第5天），心肌炎症状改善较明显，复查肝功能指标：ALT.0U/L、AST99.0U/L、GGT.0U/L，提示肝功能受损仍存在但指标有所下降，建议患者每周减醋酸泼尼松龙片剂量6mg直至停药，转至消化科随访。
5月28日停用醋酸泼尼松龙片。
6月6日（停用醋酸泼尼松龙片第8天）复查肝功能：ALT54.0.0U/L、AST27.0U/L、ALP6.0U/L、GGT7U/L，提示肝功能恢复正常。
问题该患者是否发生了DILI？解答临床上DILI的发生比较常见，并且多以急性DILI为主[5]。
患者入院治疗前肝功能指标ALT正常，AST49.7U/L稍高于正常值，TnI4.26ng/mL升高，考虑为心肌炎引起心肌损伤导致相关酶的升高。
患者开始药物治疗后第2天复查肝功能，ALT、AST、GLP均明显升高，考虑可能发生DILI。年《药物性肝损伤诊治指南》中指出，目前DILI的诊断仍属排他性诊断，首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。
该患者排除了疾病相关因素，药物因素不能排除而且与发病有时间相关性。
DILI根据受损靶细胞类型分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，判定标准为：
（）肝细胞损伤型：ALT≥3ULN，且R≥5
（2）胆汁淤积型：ALP≥ULN，且R≤2
（3）混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，且2＜R＜5[,6]。
根据患者05月3日肝功能指标计算得出患者：ALT=4.05ULN，R=5，属于肝细胞损伤型。
问题2哪种药物是引发DILI的元凶？解答根据患者用药史、用药与发生DILI的时间关系，认为甲泼尼龙与发生DILI有时间相关性较为明显。
根据年《药物性肝损伤诊治指南》，对引起肝损伤的药物需进行因果关系评估，并推荐使用RUCAM量表[7]。
根据评分要求，甲泼尼龙RUCAM评分为7分，属于很可能。
综上，认为患者发生药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM7分（很可能），严重程度级。
问题3发生DILI后，是否需要进行治疗方案的调整？解答根据年《药物性肝损伤诊治指南》，DILI的基本治疗原则之一就是及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，但是贸然停药有导致原发疾病加重的风险，停用治疗药物应慎重。
根据年FDA制定的DILI停药原则[8]：
（）血清ALT或AST＞8ULN
（2）ALT或AST＞5ULN持续2周
（3）ALT或AST＞3ULN，且总胆红素（TBil）＞2ULN或INR＞.5
（4）ALT或AST＞3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。
患者TBil、INR值正常，ALT8ULN，AST＞8ULN，肝损伤情况符合停药的原则，应慎重考虑是否继续使用甲泼尼龙，且患者急性心肌炎控制情况可，病情好转，因此临床药师建议甲泼尼龙逐渐减量直至停用，医师予以采纳。
小结
甲泼尼龙导致肝损伤的机制尚不清楚，低剂量的糖皮质激素虽然被认为对肝脏相对安全，但也可能导致脂肪肝[9,0]；大剂量甲泼尼龙的肝*性事件较少发生且难以预测[]，大部分医师可能对大剂量甲泼尼龙潜在肝*性的认识很低，所以在应用大剂量的甲泼尼龙时，建议进行更严密的药学监护。
这一特殊案例告诉我们，在临床药物治疗中，不仅需要根据患者病情选择正确有效的治疗药物，还应