TUhjnbcbe - 2021/10/12 3:28:00
心梗院内死亡率为何十年没改善？急性心肌梗死（AMI）作为一种严重的冠状动脉疾病，近年来发病人数骤增。《中国心血管病报告》结论指出，年我国预计有万心肌梗死患者。急性心肌梗死因其发病急、致死致残率高、预后差，已成为心血管医生面临的棘手挑战。医院急性心梗院内死亡率差异大，十年未明显变化10月23日，JAMA子刊发布一项研究指出，医院ST段抬高型心肌梗死（下简称STEMI）住院死亡率差异明显：省、市、医院分别为3.1%、5.3%和10.2%。医院医院的3倍多。上述论文由中医院原副院长杨跃进、心内科冠心病中心许海燕教授及团队共同完成。研究使用了中国急性心肌梗死注册研究平台（CAMIRegistry，下简称CAMI注册研究）数据，覆盖国内31个省市、家医院及年1月至年入院的位患者。许海燕告诉“医学界”：“这项研究从年1月开始登记病例，覆盖全国31个省市自治区，严格地按照省、市、县3医院来划分。我们主要收集了急性心梗患者发病、诊治、预后等临床信息。”而年发表在《柳叶刀》杂志上的一份回顾性研究揭示，我国STEMI院内死亡或因病重放弃治疗的患者比例年、年和年相似，十年来主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。这项研究被称为中国冠心病医疗结果评价和临床登记转化研究（ChinaPEACE）。上述两项研究显示，我国十多年来STEMI院内死亡率无明显下降，医院差异巨大。中医院心内科教授、《中国循环杂志》主编杨进刚曾多次在公开场合表示，认为中国十年来急性心梗的院内治疗没有进步的观点是错误的。相关死亡率无改善的主要原因在于，医院救治心肌梗死的水平相差悬殊，且社会系统的救治体系没有进步。医院患者病情重、年龄大，再灌注治疗不足《中国心血管病报告》统计，从年开始，农村地区急性心肌梗死死亡率大幅、持续超过城市。年农村、城市地区急性心肌梗死死亡率分别为74.72/10万和58.69/10万。数据来源：中国心血管病报告对于急性心梗患者来说，再灌注治疗是最有效的办法，其包括直接经皮冠状动脉介入术（PCI）和溶栓治疗，能及时恢复缺血心肌的血供，限制梗死面积。前述JAMA子刊CAMI注册研究显示，省、市、医院再灌注治疗率差异大，分别为69.4%、53.3%和45.8%。同时，医院65.7%的急诊介入治疗率显著高于市级和医院的42.2%、20.2%。医院存在救治设施不足的情况，仅有78%的医院拥有冠心病监护病房（CCU），44%的医院拥有导管室。许海燕告诉“医学界”，年，美国建立了第一个冠心病监护病房，使急性心肌梗死住院病死率从30%降至15%左右，我国是上世纪70医院首先在国内建立了冠心病监护病房。实际上一部分医院并没有冠心病监护病房，会影响到疾病的监测和救治。也有医院本身没有导管室，未开展急诊介入，对溶栓禁忌症或高危患者没有急诊介入治疗能力。研究人员也发现了患者或家属拒绝再灌注治疗的情况，原因包括担心相关并发症、经济负担过重及医生诊断不明确等因素。“有些患者和家属对再灌注治疗的获益认识不足，一听说溶栓要出血、放支架需要做手术，他们就非常抗拒。”此外，医院，医院急性心梗患者年龄更大、女性更多，出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和KillipIII型、IV型心力衰竭的患者更多。医院STEMI患者不良事件今年4月，《中国循环杂志》刊登了《年中国成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》（下简称年质控报告），是国内目前相关领域的最新报告。其统计结果显示，年、年我国再灌注治疗率大幅提升，医院再灌注治疗率分别为67.8%和81.5%。年，医院90分钟内实施PCI医院相当，分别为63.0%与58.3%。年我国二级、医院STEMI患者中再灌注治疗比例和方式及溶栓药物的使用情况尽管如此，我国急性STEMI患者在再灌注治疗比例上和美国相比依然存在差距，年美国该指标就达到了94.2%。社会化管理缺乏：院外延迟时间长，救护车使用率低急性心肌梗死能否得到最佳救治取决于四个门槛：第一，患者在发作时能否自己判断症状，否则后续医疗程序无法立刻开展；第二，判断之后，能否立即拨叫救护车，而不医院；第三，救护车是否能够合理转运；第四，医院接诊后是否采取了合理的救治程序。上述CAMI研究显示，医院的患者都存在发病后就诊时间延迟的情况，仅有72.0%的患者在症状出现12医院，14.1%的患者使用了救护车。年质控报告显示，我国急性STEMI患者医院的中位时间为4.5小时，高于欧美国家的1~2小时。“患者需要知道，一旦有症状需医院就诊。有些患者觉得可以步医院，这是非常危险的。救护车速度更快，配有急救设施，可以节省抢救时间。”许海燕说。一项针对北京市18个区县名居民进行的问卷调查显示，75.0%的居民至少知晓任何一种心脏病发作症状，但超过70.0%居民不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（包括溶栓和急诊介入治疗）；小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差，仅有31.7%的居民表示自己在心脏病发医院就诊。此外，我国中华医学会心血管病学分会指南指出，如诊断为STEMI，要求10分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张。CAMI注册研究也发现，STEMI患者到院至溶栓（D2N）时间为52（29~）min，仅31.8%能满足指南建议的D2N≤30min的要求；入院至球囊扩张（D2B）时间为（77~）min，仅37.8%能满足指南建议的D2B≤90min的要求。“院内各流程处置还需要改进，缩短延迟。”许海燕说。胸痛中心建设情况可视化平台截图为改善急性心肌梗死患者救治情况，近年来我国开始建立院内胸痛中心/绿色通道，加快转运体系和诊断速度，完善相关诊疗规范。截至10月30日，已有家医院通过胸痛中心认证。资料来源：1.XuH,YangY,WangC,etal.AssociationofHospital-LevelDifferencesinCareWithOut