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儿童急性呼吸窘迫综合征的急救
急性呼吸窘迫综合征是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出病变。
一、病因1肺源性肺炎（细菌、病*、真菌、支原体等）、误吸、溺水、吸入烟雾中*、肺挫伤、机械通气和肺栓塞等直接损伤肺部。
2肺外源性脓*症休克、创伤、烧伤、大量输血、药物中*、弥散性血管内凝血、急性胰腺炎和代谢性疾病等间接损伤肺部。
二、发病机制发病机制仍不太清楚，受多种因素影响。某些因素直接损伤肺泡-毛细血管膜，更多的情况是原发疾患和诱因是远离肺脏的，通过全身炎症反应综合征、代偿性抗炎反应综合征、肺巨噬细胞的始动作用、“二次打击”、炎症介质的诱导性释放以及肺脏的易感性等机制引起ARDS。
三、诊断1症状ARDS起病急且隐匿，症状容易被原发病掩盖。常在原发病症状出现后6～72小时突然出现呼吸急促、困难，呈进行性加重，发绀等缺氧症明显，且一般吸氧不能缓解。
2体征早期肺部可无体征，随病情进展可出现湿啰音、管状呼吸音或局部呼吸音减低。
3实验室检查（1）血气分析：早期以低氧血症为主，PaCO2降低，呈呼吸性碱中*。晚期CO2潴留，呈混合性酸中*。
（2）胸部X线检查：早期仅有肺纹理增粗及少许片影，继之出现大片间质和实质浸润、肺不张，病灶间肺充气正常，后充气过度。晚期病变可大片融合或呈“白肺样改变”。
诊断标准见表1。
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4鉴别诊断（l）支气管肺炎合并呼吸衰竭：多以呼吸道感染起病，病情进展较ARDS慢，胸片多为一侧为主的肺实质浸润，血气可呈低氧血症，逐渐进展可有CO2潴留。经抗感染、氧疗、支持疗法逐渐恢复。
（2）心源性肺水肿：常有心脏或肾脏病史和体征，或有过量过快输液史。患儿可突然发生呼吸困难，咳血性泡沫样痰，发绀较ARDS轻，肺部啰音出现早，胸部X线片显示心影增大，肺门两侧片状阴影。经控制输液、利尿、强心和给氧治疗有效。
四、治疗1治疗原发病如抗感染、抗休克等。
2呼吸支持（1）NCPAP：早期肺损伤的小婴儿可先试用NCPAP。
（2）气管插管行机械通气：ARDS病人宜早期气管插管，在肺保护性通气策略下给予常规机械通气，维持最佳PEEP。
（3）气管插管指征：FiO2≥0.5，PaO2＜60mmHg。
（4）机械通气模式：
1）压力控制+PEEP（PCV+PEEP）。
2）容量控制+PEEP（VCV+PEEP），原则：小潮气量，高频率，低压力。
3）最佳PEEP判断标准：最佳动脉血气、最大氧运输、压力-容量曲线下拐点、最大肺静态顺应性、胸部CT肺膨胀最佳时的PEEP值。
4）其他通气方式：压力控制-吸呼反比通气+PEEP（PC-IRV+PEEP），压力调节容量控制(PRVC)。
（5）允许性高碳酸血症：通常在3～5天内逐渐使PaCO2在60～mmHg，pH达到可接受范围7.20～7.25，PaO2＞80mmHg。如氧分压低可增加PEEP值、延长通气时间等。
（6）高频通气：当常频机械通气难于有效改善氧合，或为达到更好的人机协调，可使用高于正常呼吸4倍以上频率(＞60次/分)和非常小的潮气量(1～5ml/kg)进行通气，目前常用高频震荡通气(HFOV)。
3血管活性药物合并心功能不全或PEEP较高时，常需使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等。详见感染性休克诊疗常规。
4水、电解质及酸碱平衡（1）在维持血压正常的前提下，适当限制液量。
（2）HCT宜在35%～40%，以保证红细胞携氧能力并不致血液黏稠。
（3）利尿剂：常用呋塞米，每次1～2mg/kg，静脉注射。
（4）监测电解质与血气，保持内环境稳定。
5肾上腺皮质激素可根据病情酌情使用，如感染性休克等引起的ARDS，疑有或确定有肾上腺皮质功能不全时可使用小剂量激素，常用氢化可的松或甲泼尼松龙。
剂量：
氢化可的松：每天3～5mg/kg，静脉注射，每6～8个小时１次。
甲泼尼松龙：每天1～2mg/kg，静脉注射，每天１次或每12个小时１次。
6对症治疗（1）控制体温。
（2）充分镇静，必要时应用肌肉松剂，常用药物见表2。
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7其他（1）抗凝治疗：ARDS常合并DIC，可使用抗凝治疗。常用小剂量肝素，5～10U/（kg﹒h），持续静脉滴注。
（2）营养支持：保证热卡，控制血糖。胃肠功能存在的ARDS患儿均应经口、鼻胃管或鼻空肠管进行全胃肠或部分胃肠喂养；对于不能经胃肠喂养的患儿则采取静脉营养，并尽早恢复胃肠喂养。
8密切监护（1）基本生命体征：心率、呼吸频率与节律、血压、持续经皮氧饱和度（TcSO2）、心电监护等，每小时记录1次。
（2）水、电解质平衡：每12～24小时应查血电解质、血糖1次，记录每小时液体出入量。
（3）血流动力学监测：必要时可放置桡动脉导管和中心静脉置管，持续监测动脉血压及CVP，并每小时记录。
（4）呼吸系统监测：持续监测呼气末二氧化碳分压，每2小时记录呼吸机参数，每6～12小时查1次动脉血气，每天1次胸部X线片检查。
（5）肺力学参数监测：肺动态顺应性与静态顺应性监测，气道阻力，压力—容量环和流速—容量环监测。
8新技术应用酌情选用NO吸入，俯卧位通气，ECMO，PS替代疗法等。
五、并发症及处理1气压伤及时调整呼吸机条件，胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
2肺炎防治感染，注意无菌操作。
六、预防针对病因进行防。
图文改编自：
《医院诊疗常规——急诊与危重症诊疗常规》
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