宁巧明教授
医院麻醉科
该病例为高龄患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发腔隙性脑梗塞等多种并发症。此类脏器功能极度脆弱的高龄患者的麻醉管理难点是什么？其循环管理难点又是什么？
宁巧明教授：“该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注。”麻醉管理难点
人类社会的进步促进了人均寿命的延长，随之带来的便是严重的人口老龄化问题，这也为临床麻醉工作带来了极大的挑战。据文献报道，大于80岁、接受大中型非心脏手术的患者，年龄每增加1岁，其围术期死亡率增加5％。
该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发性腔隙性脑梗塞等多种并发症的95岁高龄患者，其麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命体征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患者安全度过围术期，并改善其预后。
循环管理难点
老年患者各脏器器官功能减退、代偿功能降低，实施麻醉操作后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足，导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加；心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加了这部分患者术后的死亡率。
该患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制；第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的发生；第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生。由此可见，该患者在围术期血管张力改变引起的低血压，为其容量管理带来诸多挑战。多项研究结果明确了及时处理术中低血压的重要性：如术中低血压每持续1分钟，患者术后死亡率将增加3.6％；低血压持续时间越长，术后心肌损伤和急性肾损伤的风险都将明显增加；围术期“三低”现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术后死亡的高危因素。总而言之，该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注。
基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态0～+20％范围内，为达到这个目标，在该病例的循环管理中，您选择了目标导向液体治疗（GDFT）联合α1激动剂持续泵注，您选择上述方案的原因是什么？对此类患者的预后有何获益？
宁巧明教授：“该患者合并症多且复杂，术中循环难以维持，在GDFT基础上辅以α1激动剂持续泵注，可有效稳固循环。”《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，老年患者由于全身血容量低、心肺肾功能减退、静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，麻醉科医生在围术期为了维持其循环稳定，往往过度输液，因此实施GDFT对降低患者围术期心肺肾及肠道功能并发症，改善术后转归有重要意义。《促进术后康复的麻醉管理及专家共识》也指出，液体管理是麻醉管理中的重要组成成分，其直接关系到患者术中的安全和术后的康复。《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（版）》也明确了，围术期给予α1激动剂以维持合适的血管张力，达到维持血压和脏器灌注的目的，并在GDFT基础上实施限制性液体管理，改善患者术后转归。以上循证医学证据均提示了GDFT联合α1激动剂治疗的重要性。
总而言之，该患者合并症多且复杂，术中循环难以维持，在GDFT基础上联合α1激动剂持续泵注，可有效维持该患者的血流动力学稳定，避免患者术中低血压的发生，并且对于保障循环稳定、减少急性脏器损伤、减少住院时间、降低死亡率和改善患者总体预后等均有积极意义。
在该病例的麻醉诱导前、术中直至手术结束时的整个过程都持续泵注甲氧明，您选择甲氧明的原因是什么？麻醉同时持续泵注甲氧明能给此类患者带来哪些获益？
宁巧明教授：“老年患者术中的血压下降多与静脉血管容量和血管张力的快速丧失有关，因此需要在麻醉过程中持续使用α1激动剂以维持血管张力。”大量研究结果表明，术中血压下降超过基础值的30%与术后脑卒中的发生直接相关。多项专家共识和指南都指出，围术期血压应维持在术前平静状态的-20％～+20％之间；对于术前合并中、重度脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在静息状态+20%以内。
麻醉科医生在术中排除低血容量等明确病因后，应知晓一点，老年患者术中的血压下降多与静脉血管容量和血管张力的快速丧失有关，因此需要在麻醉过程中持续使用α1激动剂以维持血管张力。《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》也指出，血压下降多与血管张力的快速丧失有关，应连续输注α1激动剂。《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（版）》也明确表明，围术期给予α1激动剂维持适当的血管张力，可以达到维持血压和脏器灌注的目的。以上循证医学证据均表明了麻醉同时持续使用α1激动剂的重要性。
甲氧明是α1激动剂的一种，其不激动α2受体和β受体，因此甲氧明可使小动脉、主动脉收缩，而不收缩冠状动脉，其对于增加冠状动脉和心内膜下血流量、维持心内膜与心外膜血流比具有重要作用。因此，基于上述专家意见和药理学特点，我们选择在围术期持续泵注甲氧明，避免患者术中低血压的发生，维持患者循环稳定。由病例结果看，GDFT联合α1激动剂联合治疗的方案，也明显改善了患者的预后。
病例点评专家王东信教授
医院麻醉科主任、重症医学科主任
越来越多的研究表明，术中低血压对手术患者的术后康复十分不利，甚至还可能影响其远期预后。
宁巧明教授挑选的病例，通过在术中积极使用血管活性药物，同时配合目标导向液体治疗，来维持患者的循环稳定。
这方面已经有大量的循证医学证据显示，α1激动剂联合目标导向液体治疗的举措可以改善手术患者的预后和转归，这需要引起麻醉科医生的重视。
完整内容请见17期《麻醉·眼界》杂志
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