病例资料
一名95岁女性患者因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限2天”入院，诊断为右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发腔隙性脑梗塞。入院后择期行髋关节置换术。该患者合并症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，发生率高，并涉及呼吸、循环、中枢神经系统等、需加强对各项生命体征的监测，以保证患者平稳度过围术期。
循环管理策略
该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注。
该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发性腔隙性脑梗塞等多种合并症的95岁高龄患者。老年患者各脏器官功能减退、代偿功能降低，实施麻醉操作后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足，导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加；心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加了这部分患者术后的死亡率。
该患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制；第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的发生；第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生。由此可见，该患者在围术期血管张力改变引起的低血压，为其容量管理带来诸多挑战。多项研究结果明确了及时处理术中低血压的重要性：如术中低血压每持续1分钟，患者术后死亡率将增加3.6%；低血压持续时间越长，术后心肌损伤和急性肾损伤的风险都将明显增加；围术期“三低”现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术后死亡的高危因素。总而言之，该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注。
循环管理策略
该患者合并症多且复杂，术中循环难以维持，在GDFT基础上辅以α1激动剂如甲氧明持续泵注，可有效维持循环稳定。
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，老年患者由于全身血容量低、心肺肾功能减退、静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，麻醉科医生在围术期为了维持其循环稳定，往往过度输液，因此实施GDFT对降低患者围术期心肺肾及肠道功能并发症，改善术后转归有重要意义。《促进术后康复的麻醉管理及专家共识》也指出，液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，其直接关系到患者术中的安全和术后的康复。《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（版）》也明确了，围术期给予α1激动剂以维持合适的血管张力，达到维持血压和脏器灌注的目的，并在GDFT基础上实施限制性液体管理，改善患者术后转归。以上循证医学证据均提示了GDFT联合α1激动剂治疗的重要性。
总而言之，该患者合并症多且复杂，术中循环难以维持，在GDFT基础上联合α1激动剂持续泵注，可有效维持该患者的血流动力学稳定，避免患者术中低血压的发生，并且对于保障循环稳定、减少急性脏器损伤、减少住院时间、降低死亡率和改善患者总体预后等均有积极意义。
甲氧明是α1激动剂的一种，其不激动α2受体和β受体，因此甲氧明可使小动脉、小静脉收缩，而不收缩冠状动脉，其对于增加冠状动脉和心内膜下血流量、维持心内膜与心外膜血流比具有重要作用。因此，基于上述专家意见和药理学特点，可选择在围术期持续泵注α1激动剂甲氧明，避免患者术中低血压的发生，维持患者循环稳定。由病例结果看，GDFT联合α1激动剂联合治疗的方案，也明显改善了患者的预后。
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